QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

Le risorse per il welfare del futuro. Insufficienza del pay-as-you-go e disegno multipilastro

5. Quale modello per il futuro?
Se sistemi così diversi, pubblici e privati, prestano il fianco agli scenari di crescita della spesa welfare (la sanità in particolar modo) e del carico su attivi/occupati, esiste una soluzione percorribile, o siamo di fronte cadute inesorabili? Al di là degli sforzi di efficientamento (organizzazione dei sistemi sanitari nazionali, concorrenza tra provider, concorrenza nel mercato assicurativo, responsabilizzazione dei cittadini fruitori e dei medici prescrittori, ecc.), il punto critico appare proprio quello del criterio di finanziamento. Se alla maggior spesa si tenterà di far fronte utilizzando quote crescenti dei redditi prodotti anno per anno dal sistema economico, l’effetto sarà quello di una crescente pressione fiscale e/o contributiva.

All’interno dei sistemi pubblici obbligatori tale pressione, evitabile solo nella misura in cui si restringano le prestazioni, porterà con sé effetti distorsivi e depressivi. All’interno dei sistemi privati è probabile che la pressione crescente si traduca anche in una rinuncia alla copertura, con conseguenze che potrebbero generare maggior spesa in futuro (per la minore attenzione alle cure e l’aggravarsi delle condizioni di salute) e pressioni su altri capitoli del welfare system.

Fintantoché il finanziamento sarà ricercato esclusivamente/prevalentemente nella ripartizione (i sistemi pubblici), nella mutualità diretta tra gruppi e nel pooling assicurativo (i sistemi privati) o in pagamenti diretti dei cittadini, trasferimenti di quote delle prestazioni e della domanda dal pubblico al privato e viceversa non incideranno sulla capacità sistemica di governare le tendenze di spesa. Eppure, apparentemente è proprio questa la tendenza in atto: da una parte, gli Stati Uniti si stanno impegnando a rinforzare la copertura pubblica finanziata a ripartizione per sopperire all’insostenibilità economica e sociale delle assicurazioni sanitarie private (una riflessione di policy già avviata da tempo); dall’altra parte, in Europa sta lentamente maturando il processo opposto, con le difficoltà dei sistemi pubblici beveridgiani e bismarckiani che richiamano l’esigenza di rafforzare la copertura complementare privata.

In questa convergenza “transatlantica” verso un sistema sanitario multipilastro maggiormente equilibrato nelle componenti pubbliche e private manca, per adesso, una caratteristica essenziale per ovviare alle criticità del finanziamento basato su ripartizione/mutualità/pooling assicurativo e sovraccarico sui redditi prodotti anno per anno: il finanziamento tramite i frutti di programmi di investimento di lungo termine sui mercati. L’“ingrediente” ancora non adoperato o sottoutilizzato è questo.

Laddove i criteri di finanziamento oggi prevalenti utilizzano redditi già prodotti (intervengono ex post, per dedicare alla finalità sanitaria quote di risorse già prodotte), i programmi di investimento entrano nei processi di generazione delle risorse e le preparano per tempo. Tramite una idonea gestione di portafoglio, i risparmi andrebbero a selezionare le migliori opportunità di rendimento a livello internazionale, potendosi rivolgere anche ai Paesi più giovani, quelli dove le fasce di età attive saranno ancora per molto tempo più numerose di quelle anziane (una sorta di riequilibrio internazionale degli effetti dell’invecchiamento). Diminuirebbe la pressione sugli attivi, si guadagnerebbe base imponibile al fisco nazionale e, nella misura in cui i risparmi trovassero valide opportunità di investimento all’interno, si darebbe impulso alla capitalizzazione dell’economia e alla crescita. Ovviamente l’accumulazione non è una panacea e non le vanno assolutamente attribuite automatiche virtù taumaturgiche. Le mancano alcune proprietà positive e salienti sia della ripartizione (è il canale più adatto alla coesione intra e inter generazionale e alle finalità redistributive)7 che della mutualità e della copertura assicurativa (contro grandi eventi avversi, l’accumulazione potrebbe non essere capiente o, se lo è, potrebbe venire in larga parte assorbita). Inoltre, un eccesso di accumulazione reale esporrebbe troppo al rischio di mercato e potrebbe essere esso stesso fonte di instabilità dei mercati (in concomitanza con i flussi di investimento e di disinvestimento)8.

Queste considerazioni, qui ripercorse in sintesi, lasciano intendere come uno degli aspetti più importanti di quel “territorio di mezzo”, verso cui cominciano ad avvicinarsi i sistemi sanitari dell’Europa e degli Stati Uniti, sia proprio il riproporzionamento dei diversi criteri di finanziamento, in un mix che permetta di coglierne gli aspetti positivi e di controbilanciarne quelli negativi.

Lungo questa strada, che implica il rafforzamento del canale di finanziamento ad accumulazione reale sia per l’Europa che per gli Stati Uniti, è necessario vagliare a fondo le sinergie e le complementarietà con i fondi pensione, anche gettando da subito le basi di una cornice regolamentare condivisa e, progressivamente nel tempo, coordinata a livello internazionale. Criteri di finanziamento, in ambito pubblico o privato, che si affidino esclusivamente o prevalentemente al concorso, anno per anno, di tutti gli assicurati per finanziare il fabbisogno sanitario espresso nello stesso anno inevitabilmente produrranno effetti distorsivi e depressivi. È impensabile, infatti, che la massa reddituale disponibile anno per anno possa sostenere il confronto con una spesa da? finanziare che crescerà continuamente nei prossimi decenni. E assieme agli effetti distorsivi/depressivi è certo che emergeranno fenomeni di razionamento e restringimento del perimetro delle prestazioni offerte (sia nel pubblico che nel privato), oppure rinunce dei diretti interessati a dotarsi di coperture sanitarie (nel privato). È quanto si può già osservare nei sistemai sanitari europei, a prevalenza pubblica con finanziamento pay-as-you-go, e nel sistema sanitario statunitense, a prevalenza privata con finanziamento basato su principi assicurativi di pooling.

Tutti i Paesi, con sistemi pubblici o privati, e tra i pubblici sia quelli di tradizione bismarckiana che beveridgiana, dovranno affrontare ristrutturazioni profonde nei meccanismi di finanziamento del loro welfare. Un punto cardine dovrà essere la diversificazione multipilastro del finanziamento, per affiancare al criterio a ripartizione pubblico (pay-as-you-go), a quello privato di mutualità pura e a quello assicurativo privato (pooling) il criterio basato su investimenti reali di lungo termine sui mercati, sull’accumulazione reale. Un punto che, nei meccanismi fondamentali, si presenta tel quel sia per la sanità che per le pensioni, anche se sinora più indagato e discusso, e in parte affrontato, per queste ultime che per la sanità.

Per rispondere alla domanda “Quale modello per il futuro?” è necessario interrogarsi sulla nostra capacità di creare e regolare il “giusto dosaggio” di ripartizione e accumulazione reale. È alla nostra portata? Ne saremo capaci?

6. La proposta del fondo welfare
Da questo “giusto dosaggio” delle modalità di finanziamento dipenderà anche la possibilità di dare copertura finanziaria agli altri istituti di welfare a carattere redistributivo (famiglia, figli/minori, conciliazione vita-lavoro, accesso/mantenimento casa di abitazione, contrasto povertà, ecc.), che non possono prescindere dalla copertura pubblica e dal finanziamento a ripartizione. Se la ripartizione sarà “monopolizzata” dalla sanità, in aggiunta al carico di finanziamento assorbito dalle pensioni, poco o nessuno spazio rimarrà per dare copertura agli altri istituti di welfare e agli altri bisogni.

Sostenibilità finanziaria e sostenibilità sociale sono intrinsecamente connesse e passano per il crocevia di un multi-pillar che, nel mix di finanziamento, abbia una sufficiente quota di accumulazione reale delle risorse. Se sul piano logico progettuale, del disegno architetturale, questa prospettiva si sta, pur lentamente e con difficoltà, affermando, le modalità concrete con cui il multipilastro vada edificato e mantenuto nel tempo necessitano ancora di approfondimento. I dati appena mostrati suggeriscono che il tema ha una valenza “transatlantica”, anche se coinvolge Europa e Stati Uniti in maniera diversa (la ripartizione è soprattutto pubblica in Europa, mentre negli Stati Uniti prende soprattutto la forma di pooling assicurativo).

In Italia, il dibattito sui limiti del sistema pay-as-you-go si è sviluppato quasi esclusivamente con riguardo alle pensioni. Per le pensioni, anche se il pilastro privato mantiene ancora una dimensione ridotta e non si può certo dire che la fiscalità sia approdata ad un assetto trasparente e consolidato, si è raggiunta una sufficiente consapevolezza del problema, ed esistono sia un corpo normativo di riferimento che un’autorità di sorveglianza (la Covip). Per la sanità la strada è ancora lunga e coinvolge aspetti complessi, sul piano politico e tecnico, come la riorganizzazione federalista dello Stato, la definizione dei LEA/LEP, l’individuazione di benchmark per le quantità e i costi unitari delle stesse prestazioni. Eppure, la diversificazione multipilastro ha per la sanità un rilievo ancora più critico, alla luce delle considerazioni svolte in precedenza sulle proiezioni di spesa.

Nel medio-lungo termine le dinamiche della spesa sanitaria e pensionistica porranno due problematiche diverse: per le pensioni, se i tassi di occupazione non riassorbiranno i gap nei confronti dei partner UE, la vita lavorativa non si allungherà e il pilastro privato non riuscirà ad integrare a sufficienza, emergerà una questione di sostenibilità sociale (adeguatezza degli importi con il criterio di calcolo contributivo nozionale a regime); per la sanità si porrà, in maniera drastica, un vero e proprio problema finanziario, di pressioni insostenibili sul bilancio pubblico. Lo sviluppo del pilastro privato porterebbe con sé anche effetti positivi in termini di incentivo al lavoro, alla produttività e al prolungamento della vita attiva, dal momento che, sostenuti dalle agevolazioni fiscali, i risparmi del singolo aderente si accumulerebbero a suo esclusivo vantaggio, con garanzia di piena appropriabilità dei frutti. Da questo punto di vista, il pilastro privato rafforzerebbe le proprietà virtuose delle regole di calcolo contributive a capitalizzazione nozionale introdotte dalla riforma pensionistica Dini del 1995.

Per favorire lo sviluppo del canale di finanziamento a capitalizzazione, appare utile riflettere sulla possibilità di una convergenza delle due coperture complementari: quella pensionistica e quella per prestazioni sanitarie e socio-sanitarie (i casi di non autosufficienza). Questo tema riguarda soprattutto i fondi (pensione e sanitari), che di semplificazione, standardizzazione e massa critica fanno leve importanti nell’abbattimento dei costi. Con una maggiore convergenza tra finalità pensionistiche e finalità sanitarie e socio-sanitarie, si potrebbe mutuare direttamente l’assetto di base dei fondi pensione, completandolo e perfezionandolo. Più precisamente, le tre prestazioni – la pensionistica, la sanitaria e la socio-sanitaria – potrebbero far capo ad uno stesso soggetto giuridico, di natura privata, identificabile come “fondo aperto a capitalizzazione per il welfare”, operante attraverso l’accumulazione finanziaria dei contributi su conti individuali degli aderenti, e collegato con coperture assicurative collettive per i rischi sanitari maggiori e la non autosufficienza. Per inciso, la normativa vigente già permetterebbe che il fondo pensione perseguisse finalità di natura sanitaria/socio-sanitaria attraverso la possibilità di smobilizzo di una percentuale prefissata del capitale in accumulazione e l’inserimento nel patrimonio del fondo di una polizza assicurativa sia per eventi che, in particolare, long-term care.

Dalla convergenza in un unico prodotto di finalità pensionistiche e sanitarie possono discendere diversi vantaggi. Li si ripercorre sinteticamente qui di seguito.

1) L’omogeneizzazione del trattamento fiscale farebbe guadagnare trasparenza ed efficacia al complesso degli incentivi, che oggi sono diversi per la copertura pensionistica e quella sanitaria. Ci si potrebbe concentrare sul disegno della fiscalità per trasmettere incentivi efficaci alle platee più ampie, contenendo la tax expenditure.

2) Sia i fondi sanitari che i fondi pensione fanno oggi appello, “contendendosele”, alle stesse fonti di finanziamento: i contributi dei lavoratori dipendenti e delle imprese sponsor, i contributi dell’aderente indipendentemente dal rapporto di lavoro, il TFR. Il fondo aperto per il welfare canalizzerebbe queste risorse in un unico programma di accumulazione.

3) Il fondo aperto per il welfare offrirebbe opportunità di abbattimenti dei costi di amministrazione e, soprattutto, renderebbe possibile una gestione integrata dei flussi finanziari, in grado di sfruttare i benefici della capitalizzazione composta su orizzonti temporali medio-lunghi e di attuare un’ampia diversificazione del rischio.

4) Per quanto riguarda l’erogazione delle prestazioni, l’assolvimento delle diverse funzioni potrebbe essere garantito in condizioni di maggiore flessibilità, efficienza ed efficacia:

4.1) il montante in maturazione all’interno del fondo potrebbe essere smobilizzabile nel corso della vita lavorativa dell’aderente, entro i limiti e per le finalità specificatamente individuate, per far fronte a spese sanitarie proprie e dei familiari; in particolare, si potrebbe prevedere la disponibilità di una quota annuale del montante a copertura delle compartecipazioni ai costi dei LEA;

4.2) per le prestazioni acute non incluse nei LEA e che comportano spese elevate, così come per le prestazioni socio-sanitarie non incluse nei LEA, si potrebbero acquisire tra gli asset del fondo coperture assicurative collettive per gli aderenti, pagandone i premi sempre a valere sul montante in accumulazione nei conti individuali, I premi assicurativi del singolo aderente sarebbero finanziati dai frutti dell’accumulazione sul suo conto (restano intatti gli incentivi individuali a massimizzare l’accumulazione di risorse), e contro i rischi sanitari e socio-sanitari si godrebbe dei vantaggi della copertura collettiva (cfr. i successivi punti 4.5, 4.6 e 4.7 9;

4.3) utilizzando una parte del montante maturato al momento del pensionamento e fruibile una tantum in forma di capitale, il fondo potrebbe stipulare una polizza sanitaria collettiva di tipo long-term care per tutto il periodo di quiescenza degli aderenti;

4.4) poiché uno degli aspetti ritenuti meno soddisfacenti per i fondi pensione è proprio la rigidità della suddivisione delle prestazioni tra rendita e capitale una tantum, si potrebbe consentire la richiesta di prestazioni più elevate in forma di capitale da parte di coloro che, aderendo alla polizza collettiva long-term care, già onorano parte della funzione previdenziale pura associata alla rendita e non assolta dal capitale;

4.5) le polizze collettive avrebbero i vantaggi di abbattere i costi di contrattazione individuale per gli aderenti e di facilitare la gestione dell’esposizione al rischio da parte delle assicurazioni;

4.6) le polizze collettive, inoltre, ridurrebbero le distorsioni dovute alla selezione avversa da parte degli aderenti (tendono a ricorrere a coperture sanitarie e socio-sanitarie i soggetti più esposti agli eventi avversi) e allo screaming o, addirittura, alla mancata offerta del prodotto da parte delle compagnie assicurative (l’offerta si rivolge preferibilmente ai soggetti meno a rischio);

4.7) gli effetti virtuosi descritti ai due precedenti punti sarebbero rinforzati se il fondo, pur rimanendo volontario nell’adesione, avesse l’obbligo normativo di acquisire le polizze collettive (una sorta di condizione “doc”, qualificante per l’accesso alle agevolazioni fiscali), perché in tal caso il rischio sanitario/socio-sanitario sarebbe sicuramente diffuso su una platea molto differenziata (quella di tutti coloro che nel contempo stanno costituendo una pensione integrativa);

4.8) infine, con il fondo aperto per il welfare si realizzerebbe una più forte responsabilizzazione dell’aderente nei confronti della richiesta di finanziare prestazioni sanitarie: le risorse non utilizzate per finalità sanitarie continuano, infatti, ad accumularsi all’interno del conto di capitalizzazione individuale per formare i benefici per la pensione, riducendo così la possibilità di comportamenti opportunistici di moral hazard.

5) La natura aperta del fondo, da un lato, non impedirebbe l’adesione collettiva, ma sempre volontaria, da parte di interi gruppi (dipendenti di un’impresa, di un settore, di un comparto, ecc.); dall’altro, è quella che, assieme alla piena portabilità delle posizioni individuali e alla separazione delle competenze e dei ruoli, permette di mantenere la più alta trasparenza, a tutela dell’aderente e a beneficio della concorrenza e dell’efficienza nei costi.

6) Ai vantaggi elencati se ne può aggiungere un altro. All’interno di una idonea cornice normativa e regolamentare, i fondi welfare avrebbero le caratteristiche adatte per fungere da selettori degli erogatori di prestazioni, incanalando la domanda dei loro iscritti verso i migliori, pubblici o privati che siano. Un meccanismo che, supportato da ampia e certificata informazione sugli andamenti/sulla tendenza dei fondi, potrebbe divenire presidio non solo di efficienza nei costi, ma anche di qualità. Per non dire che, ponendo in positiva concorrenza erogatori pubblici e privati (senza vincoli di appartenenza o convenzionamento con Regioni o Asl), potrebbe concorrere a ricomporre quel confine tra sfera della politica e sfera della organizzazione sanitaria e della prestazione professionale spesso zona grigia in Italia.

Uno strumento nuovo, come quello qui proposto, necessita sicuramente di un disegno accurato e anche di uno sforzo innovativo da parte dei gestori finanziari e delle compagnie di assicurazione. Tuttavia, la convergenza tra fondi pensione e fondi sanitari può aprire potenzialità importanti nella riforma del finanziamento dei due maggiori capitoli di spesa del welfare. Potrebbe derivarne l’impulso decisivo allo sviluppo di un pilastro di finanziamento ad accumulazione reale, integrandolo con coperture assicurative per prestazioni non LEA che, per loro natura, non possono ricercare il finanziamento solo nei frutti degli investimenti sui mercati che si accumulano in conti individuali. I fondi aperti per il welfare avrebbero il pregio di affiancare al finanziamento pay-as-you-go quello basato sull’accumulazione reale di risorse, mantenendo, attraverso il concorso della fiscalità agevolata e delle coperture assicurative collettive collegate, quei principi di solidarietà e coesione che sono alla base del nostro welfare system e del nostro sistema fiscale. Sostenibilità, responsabilizzazione individuale e gestione efficiente dei rischi senza restrizioni di accesso: un pilastro privato “alleato” del pilastro di base e “alleato” delle altre prestazioni del welfare system che, senza un riequilibrio tra ripartizione e accumulazione reale, andranno incontro a crescenti problemi di reperimento delle risorse.

I due argomenti – quello del “ridosaggio” della ripartizione/accumulazione e quello del fondo welfare – meritano un serio approfondimento sia in sede tecnica che politica. E siccome si toccano cambiamenti strutturali comuni a tutti i Paesi ad economia e welfare sviluppati, sarebbe opportuno che il dibattito si svolgesse e si incanalasse ad un livello internazionale o quantomeno europeo, coinvolgendo da subito Ecofin, la Commissione europea e l’EIOPA, la neocostituita authority europea per le assicurazioni e i fondi pensione 10.


7 Alcuni obiettivi redistributivi possono essere perseguiti anche dal pilastro privato, previa un opportuno disegno delle agevolazioni fiscali (detraibilità vs deducibilità), un coordinamento completo e organico con il pilastro di base universale e selettivo, e regole di funzionamento che favoriscano la copertura assicurativa collettiva dei rischi maggiori (come la long-term care).
8 Esiste un rischio di over-reliance sulla accumulazione reale che è speculare e simmetrico a quello di over-reliance sulla ripartizione.
9 Le spese sanitarie “minori” (co-payment ma anche altre di importo assoluto non elevato non rientranti nei LEA) possono essere direttamente finanziate accedendo ai frutti dell’accumulazione individuale (al montante). Per le spese più grandi (come per la non autosufficienza, ma anche altre non rientranti nei LEA) è indispensabile mantenere la copertura di natura assicurativa, per non indebolire troppo l’accumulazione e non esporre a rischio gli aderenti. Qui si giustifica la connessione tra il modello fondo, basato sull’accumulazione di contributi individuali su conti individuali, e l’acquisto di polizze collettive, con premi finanziati a valere sul montante in accumulazione nei singoli conti individuali. È il modello solo assicurativo che non è idoneo a fronteggiare le dinamiche di spesa future, perché, come dimostrano le difficoltà che le compagnie assicurative americane stanno attraversando, finisce col ripresentare in ambito privatistico gli stessi difetti del finanziamento a ripartizione dei sistemi pubblici. Di fronte all’aumento della domanda di prestazioni e della spesa, le assicurazioni tendono a tutelarsi facendo levitare i premi, operando uno screaming più selettivo (per escludere i soggetti a più elevato rischio o richiedere loro premi più elevati), ricorrendo a compartecipazioni crescenti ai costi delle prestazioni. Un modello che non solo ha meno capacità, rispetto a quello dei fondi, di riequilibrare il finanziamento pay-as-you-go pubblico con iniezioni di capitalizzazione reale, ma che, se le tendenze restano quelle attuali, si troverà presto di fronte a problemi di sostenibilità finanziaria della stessa natura di quelli oggi coinvolgenti i sistemi sanitari pubblici.
10 In particolare, riuscire da subito ad imprimere un coordinamento europeo in questa riforma di struttura dei welfare systems può evitare di dover attraversare fasi complesse e costose di contrattazione e convergenza ex post. Le caratteristiche del finanziamento del welfare system incidono, oltretutto, sulla mobilità dei lavoratori e dei fattori produttivi, ulteriore motivo che suggerisce di sforzarsi di ideare uno “veicolo” comune – il Fondo welfare – che possa operare dappertutto all’interno dell’Unione e combaciare in maniera fruttuosa con tutti i sistemi Paese. Un modello di Fondo welfare europeo.


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