QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

Le risorse per il welfare del futuro. Insufficienza del pay-as-you-go e disegno multipilastro

4. Il PayGo pubblico e privato: davvero diversi?
Ma sarà solo il pay-as-you-go dei sistemi pubblici ad essere posto sotto pressione? Porsi questa domanda ha una duplice importanza: non solo per ricercare le soluzioni migliori e durature, ma anche per deideologizzare e depoliticizzare il dibattito, liberandolo dagli schematismi, spesso pretestuosi, di “lotta” tra pubblico e privato, tra obiettivo di coesione sociale ed efficientismi conservatori. Nel seguito si passano in rassegna i tratti fondamentali dei meccanismi di ripartizione della spesa/dei costi nei sistemi pubblici e privati. Esistono sicure differenze strutturali tra i vari sistemi, ma restano significative e dirimenti di fronte a dinamiche di spesa come quelle prefigurate nei prossimi decenni?

4.1. La ripartizione nei sistemi pubblici universalistici
I sistemi sanitari pubblici universalistici à la Beveridge (come l’italiano Servizio sanitario nazionale) si basano sul finanziamento a ripartizione o pay-as-you-go (tramite la fiscalità generale). Già ora non vale più il c.d. “teorema di Aaron” che, nelle fasi demografiche di espansione, identifica la ripartizione come il meccanismo più efficiente sia per spostare risorse nel tempo (le pensioni) sia per finanziare prestazioni sanitarie per l’intera cittadinanza.

Nel Dopoguerra e sino a tutti gli anni Settanta, quando quel teorema trovava riscontro nella demografia, con un contributo relativamente contenuto e poco distorsivo a carico di tutti i redditi si potevano reperire risorse adeguate. In prospettiva, quel contributo dovrà aumentare sino a toccare soglie insostenibili, con effetti depressivi sul mercato del lavoro, sugli investimenti e sulla produttività. Sistemi a prevalente finanziamento a ripartizione dovranno necessariamente ristrutturarsi, e la soluzione non potrà limitarsi a restringere il perimetro delle prestazioni fornite oppure ad aumentare la compartecipazione dei cittadini ai costi (per le proporzioni in cui si manifesteranno le pressioni della spesa, sarebbero due non soluzioni).

4.2. La mutualità nei sistemi pubblici categoriali
La criticità appena descritta abbraccia anche i sistemi pubblici à la Bismarck, basati sulla mutualità obbligatoria interna a comparti, settori, categorie. Per tenere il passo della spesa, i contributi a carico degli iscritti e dei loro datori di lavoro dovranno necessariamente aumentare riproducendo quella stessa pressione sugli occupati che, nei sistemi universalistici, passa per la via fiscale. C’è da dire, inoltre, che le differenze tra sistemi beveridgiani e bismarckiani, nette sino a tutta la metà del Novecento, si sono poi ridotte notevolmente quando i bismarckiani hanno mano a mano esteso, sempre con logica categoriale, la copertura della platea degli occupati. L’affidarsi alla fiscalità generale, piuttosto che a contribuzioni specifiche levate per comparti/settori/categorie, non crea di per sé diverse capacità di fronteggiare una dinamica di spesa così intensa, soprattutto quando entrambi i sistemi si prefiggono obiettivi di ampia copertura sia in termini di beneficiari che di prestazioni. In entrambi i casi, la necessità di reperire risorse crescenti si trasforma in una pressione sempre più alta sui redditi che il sistema economico genera anno per anno.

4.3. La mutualità privata
In effetti, la mutualità categoriale obbligatoria nei sistemi bismarckiani altro non fa che applicare il finanziamento a ripartizione, anno per anno, non sul complesso dei redditi, ma sui singoli sottogruppi di redditi individuati a seconda del comparto/settore/categoria. L’insostenibilità della ripartizione, quando utilizzata come criterio esclusivo di finanziamento, si estende tout court anche ai sistemi bismarckiani. E per la stessa ragione arriva a coinvolgere anche le forme di mutualità privata (come le nostre società di mutuo soccorso), con cui gruppi di persone scelgono volontariamente di mettere in comune delle risorse per fare risk sharing.

Di fronte a dinamiche di spesa così intense, le organizzazioni di mutualità privata saranno costrette o ad aumentare significativamente i contributi dei partecipanti (anche a titolo di compartecipazione ai costi) o a restringere il novero delle prestazioni, oppure a selezionare (screaming) in maniera più stringente i partecipanti all’ingresso (rimedio in contrasto con la definizione stessa di mutualità). Non è un caso che, scostandosi dallo spirito originario con cui sono sorte nell’Ottocento, molte società di muto soccorso oggi si rivolgano esclusivamente alle fasce dei quadri e dei dirigenti.

Fintantoché la mutualità privata si affida, per il finanziamento, ad una ripartizione della spesa sui propri iscritti, emergono le stesse criticità evidenziate per i sistemi pubblici beveridgiani e bismarckiani, con una aggravante: quando la ripartizione si svolge su gruppi piccoli, essa rimane statisticamente più esposta sia all’assottigliarsi del numero degli aderenti in età attiva e contributiva, sia all’aumentare della frequenza e del costo medio delle richieste di prestazioni (la ripartizione delle spese trova le condizioni ideali di funzionamento sui grandi numeri). Se nei prossimi anni il remix di finanziamento della sanità dovesse avvenire con trasferimento di quote dal carico dei sistemi pubblici alla mutualità privata, si rimarrebbe, in realtà, sempre all’interno del criterio a ripartizione, senza superarne le difficoltà strutturali.

 

4.4. L’assicurazione privata (pooling)
Non è immune da criticità anche la copertura assicurativa privata, cui spesso in Italia le organizzazioni di mutuo soccorso ricorrono svolgendo funzioni “passacarte”. La logica assicurativa differisce da quella della mutualità per le modalità con cui contribuzioni e prestazioni attese sono poste in connessione tra di loro: la mutualità non ricerca un proporzionamento specifico tra contributi e prestazioni attese (normalmente, si erogano prestazioni sino ad esaurimento delle risorse anno per anno); al contrario, nella copertura assicurativa questa connessione è centrale, e i premi da corrispondere sono dimensionati a seconda delle caratteristiche del singolo (polizza individuale) o di quelle medie della platea (polizza collettiva), oltre che delle tipologie di prestazioni assicurate.

A parte questa distinzione (che è comunque sostanziale dal punto di vista dei rapporti con gli iscritti), le assicurazioni gestiscono la loro esposizione finanziaria facendo pooling dei profili di contribuzione/rischio dei loro sottoscrittori (a fronte del pagamento dei premi da parte di tutti, non tutti incorreranno contemporaneamente negli eventi avversi), e mantenendo una base di riserve matematiche investite sui mercati. La proporzione tra pooling e risorse investite è cruciale. Quanto più la copertura assume la forma assicurativa pura (tutto o prevalentemente pooling), tanto più si ricade nelle stesse criticità del finanziamento a ripartizione dei sistemi pubblici, con premi destinati ad aumentare per tenere il passo della spesa sanitaria, assieme alle compartecipazioni e allo screaming. Il pooling assicurativo riproduce, in ambito privatistico e su platee più ristrette, il meccanismo della ripartizione nei sistemi pubblici, con l’aggravante, da un punto di vista della sostenibilità sociale, che gli aumenti dei premi possono variare a seconda delle caratteristiche sanitarie soggettive (la differenza rispetto alla mutualità volontaria).

È qualcosa cui si sta già assistendo negli Stati Uniti (il Paese in cui la copertura assicurativa è più diffusa), dove i premi delle assicurazioni sanitarie hanno fatto registrare, negli ultimi anni, una dinamica a doppia cifra, inducendo la prima Amministrazione Obama a parlare apertamente di insostenibilità del sistema (è del 22 febbraio 2010 l’Health Insurance Industry Fair Competition Act, H.R. 4626) e di necessità di ampliare l’“ombrello” di Medicare e Medicaid, i due principali programmi sanitari pubblici, per ribilanciare il carico di finanziamento. Ma sarà una soluzione duratura, considerando che, se la spesa sanitaria privata ha raggiunto circa il 10% del Pil, la pubblica si attesta all’8? Spostare il finanziamento dal pooling assicurativo al pay-as-you-go di Medicare e Medicaid costituisce per davvero un cambiamento di struttura, se questi sono i livelli di partenza della “gamba” privata e di quella pubblica?

Alla luce delle considerazioni prima sviluppate, la risposta appare negativa. Alleggerire il pooling assicurativo privato e caricare il pay-as-you-go pubblico significa continuare a muoversi tra due diversi tipi di pay-as-you-go che soffrono degli stessi limiti.

 

4.5. Il peso del finanziamento negli Stati Uniti
Una conferma che le criticità del pay-as-you-go non sono circoscritte al sistema pubblico, ma coinvolgono anche il pooling assicurativo, giunge dall’analisi delle proiezioni a medio-lungo termine degli Stati Uniti. I dati sono di fonte Congressional Budget Office e Census Bureau’s Population Division, e coprono:
– la spesa pubblica sanitaria di base per i programmi Medicare, Medicaid e CHIP (l’assistenza ai minori);
– la spesa sanitaria pubblica totale;
– la spesa sanitaria pubblica e privata;
– la spesa pensionistica pubblica.

Soltanto per l’assistenza sanitaria di base e per le pensioni le proiezioni si spingono sino al 2060. Per le altre due voci l’orizzonte disponibile è quello a medio termine del 2020. Nel complesso, le quattro voci completano il quadro del carico che attivi/occupati devono sostenere per finanziare, via pay-as-you-go e pooling assicurativo, l’erogazione delle prestazioni sanitarie e pensionistiche4. Per tutte le grandezze (spesa, demografia e Pil) si selezionano gli scenari “centrali”5.

L’analisi delle proiezioni può essere scomposta in tre blocchi: il primo relativo alla spesa pubblica per assistenza sanitaria di base e pensioni; il secondo relativo alla spesa sanitaria pubblica complessiva e alle pensioni; il terzo relativo alla spesa sanitaria complessiva pubblica e privata e alle pensioni. Si tratta di tre blocchi di perimetro crescente, in cui il blocco successivo ingloba il precedente e vi aggiunge ulteriori voci di spesa.

Considerato che la spesa pubblica per pensioni conta il 4,6% del Pil nel 2010 e non supera mai il 5% del Pil lungo tutto l’orizzonte temporale, il primo blocco può riferirsi all’assistenza di base, quella che in Italia definiremmo LEA o LEP (livello essenziale di assistenza sanitaria o livello essenziale nelle prestazioni). Ogni attivo contribuisce al finanziamento delle prestazioni sanitarie di base con risorse annue pari a circa l’11% del Pil pro capite. Questa proporzione è destinata a crescere sino al 30,5% nel 2060. Il carico su ogni occupato è pari ad oltre il 13% del Pil pro capite, destinato ad aumentare mano a mano sino a superare il 32% nel 2060. Se si aggiunge anche la voce di spesa pensionistica, il peso su ogni attivo passa dall’odierno 21,7% a oltre il 41,1% nel 2060 (+20 circa), mentre il peso su ogni occupato da circa il 24% a oltre il 43 (+19 circa). Rispetto all’Europa, il peso dell’assistenza di base parte da livelli più bassi ma, in prospettiva, sperimenterà trend acuti, paragonabili a quelli più intensi in Europa registrabili per la Germania.

Se, invece dell’assistenza sanitaria di base, si prende in considerazione il complesso della sanità pubblica, il carico per attivo e per occupato ovviamente aumenta, ma non solo nei primi anni e nei livelli. Il pur ristretto orizzonte di proiezione disponibile per questo aggregato di spesa permette di dire che aumenta anche il trend: gli incrementi di pressione tra il 2010 e il 2020 raddoppiano o più che raddoppiano nel passaggio dal primo al secondo blocco, come conseguenza di una più rapida dinamica impressa dalla spesa sanitaria classificabile come non di base (non LEA/LEP).

Ogni attivo contribuisce al finanziamento delle prestazioni sanitarie pubbliche complessive con risorse annue pari a circa il 17% del Pil pro capite. Questa proporzione è destinata a crescere sino al 26,6% nel 2020. Il carico su ogni occupato è pari a quasi il 19% del Pil pro capite, destinato ad aumentare mano a mano sino a superare il 26% nel 2020. Se si aggiunge anche la voce di spesa pensionistica, il peso su ogni attivo passa dall’odierno 26,8% a oltre il 35,3% nel 2020 (+9 circa in 10 anni), mentre il peso su ogni occupato da circa il 29,6% a circa il 37,3 (+8 circa). I livelli di partenza sono inferiori a quelli dei Paesi dell’Europa occidentale, ma la dinamica appare subito intensa e guidata quasi interamente dalla sanità.

Se, infine, si passa al terzo blocco e la spesa sanitaria presa in considerazione è quella complessiva pubblica e privata, il carico su attivi/occupati diviene ancora più alto, posizionandosi da subito su livelli molto simili a quelli europei. La differenza riscontrabile consiste in livelli un po’ più bassi per gli Stati Uniti nell’immediato, a fronte di trend che appaiono un po’ più intensi e che, prolungati sino al 2060, produrrebbero livelli prospettici superiori negli Stati Uniti rispetto all’Europa.

Ne emerge una considerazione chiara: la pressione su attivi e occupati ha gli stessi ordini di grandezza dappertutto e si pone, in altri termini, come un problema non europeo ma “transatlantico”. Una sfida per tutti i Paesi occidentali industrializzati.

Quest’ultima evidenza è, oltre che nuova nel dibattito sul welfare, anche interessante per il confronto Europa vs Stati Uniti. La letteratura teorica ed empirica ha sinora sottolineato come il diverso livello di impegno di risorse pubbliche a fini welfaristi, apparentemente più alto in Europa, finisca per equivalere al welfare privato, una volta tenute in conto le agevolazioni fiscali (deduzioni e detrazioni). Il risultato mostrato in questo paragrafo aggiunge una similitudine “transatlantica” in più, anche più forte della prima se si vuole, visto che mette in luce una criticità strutturale comune, laddove la prima similitudine lasciava spazio a valutazioni positive su quale fosse la combinazione migliore per canalizzare risorse pubbliche a fini welfaristi (se la spesa diretta o l’incentivo fiscale alla spesa privata).

I dati appena mostrati potrebbero diventare ancora più esplicativi e rappresentativi dell’importanza e dell’urgenza di questa sfida comune a Italia, Europa, USA se, in luogo delle proiezioni di spesa incentrate sulla demografia e sull’invecchiamento della popolazione (quelle dei PdS), le elaborazioni del carico di pay-as-you-go fossero svolte a partire dalle proiezioni che inglobano anche altri fattori di probabile crescita della spesa, e tra questi l’innovazione tecnologica e l’aumento della domanda di prestazioni a tassi anche superiori a quelli di crescita del Pil pro capite o del Pil per lavoratore occupato.

Solo per avere una intuizione di quali sproporzioni emergerebbero se l’organizzazione del finanziamento della spesa restasse la stessa, si possono confrontare le proiezioni a medio-lungo periodo inglobate nei PdS con quelle sviluppate dall’Ocse. Nello scenario “cost-pressure”, le proiezioni Ocse incorporano tutte le principali variabili che nel medio-lungo periodo possono avere impatto sulla dinamica della spesa sanitaria acuta e per le lungodegenze. Si prefigurano potenziali di aumento che farebbero raddoppiare o più che raddoppiare l’incidenza sul Pil. Ancora una volta, questi trend si realizzano dappertutto, in Europa e in USA, senza distinzione di sistemi a prevalenza pubblica o privata, affidati a pay-as-you-go pubblico o a coperture assicurative private, con radici bismarckiane o beveridgiane6.

4 Il finanziamento delle pensioni private si basa prevalentemente sull’accumulazione reale del risparmio, e per questa ragione non sono prese in considerazione.
5 Tutte le elaborazioni sono disponibili facendo richiesta all’Autore (info@reforming.it).
6 Un’altra utile prospettiva di analisi è quella di correggere i valori del carico del pay-as-you-go su attivi/occupati per tener conto dei diversi livelli di produttività del lavoro, esprimendo tutti gli attivi/occupati in unità produttivo-equivalenti. Alcune elaborazioni sono disponibili in www.reforming.it.


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