Evidenza da base dati Ocse
Grafico 13 – Spesa privata per farmaci e dispositivi non durable,
% spesa sanitaria corrente (pubblica e privata)
fonte: elab. Reforming su Ocse
Grafico 14 – Spesa privata per farmaci e dispositivi non durable, % Pil
fonte: elab. Reforming su Ocse
Una convergenza degli Us verso l’Europa appare ancor più nettamente dal Grafico 12. In termini di spesa sanitaria totale, la quota della farmaceutica pubblica degli Us è “appiattita”, nel confronto internazionale, dalla sua spesa molto più elevata che in Europa. Se il confronto è fatto in termini di Pil, la convergenza verso l’Ue-15 è chiara: da valori prossimi allo 0% nei primi anni ’60, gli Us vedono aumentare la quota di Pil dedicata alla farmaceutica pubblica sino a poco meno dello 0,7%, in prossimità dei valori della Svezia e dell’Italia. Estrapolando lungo i trend tenuti negli ultimi anni da Us e Eu-15, se non subentrano scelte di politica economica a introdurre cambiamenti, al più entro i prossimi 8-10 anni Us e Ue-15 condivideranno la stessa quota di Pil dedicata alla farmaceutica pubblica.
Per quanto riguarda il confronto interno ai Partner europei, essi appaiono condividere uno stesso trend, pur rimanendo su livelli diversi staccati di 0,2-0,3 punti percentuali di Pil. Francia, Germania e Spagna dedicano alla farmaceutica pubblica quote di Pil superiori Italia, Regno Unito e Svezia. Vale anche in questo caso notare come il dato dell’Italia, molto superiore a quello Ue-15 alla fine degli anni ’80 (quasi 1% contro 0,6), plani di fatto sulla media Ue-15 grazie all’azione di riaggiustamento delle finanze pubbliche per l’ingresso nell’Euro e, dopo l’oscillazione tra il picco negativo del 1995 e quello positivo del 2001, rimanga allineato alla media Ue-15 e al dato del Regno Unito (gli ultimi anni dell’orizzonte analizzato hanno un rilievo minore, sia perché la media non copre tutti i Paesi Ue-15, sia perché sono anni coinvolti dalla crisi finanziaria).
Se ne può trarre una quinta riflessione (V). Come percentuale della spesa sanitaria totale, la farmaceutica pubblica mostra livelli grossomodo omogenei in Ue-15, con gli Stati Uniti che lentamente ma con costanza sembrano colmare lo stacco che li separa. Se in termini di Pil i Partner Ue mostrano valori un po’ più diversi tra di loro, è proprio in termini di Pil che la convergenza tra Us ed Europa sembra più forte e concreta. In Italia, nonostante la farmaceutica pubblica sia stata interessata da politiche economiche di contenimento sia agli inizi degli anni ’90 che dopo l’avvio del Patto di Stabilità Interno nel 2001, le due proporzioni, quella sulla spesa sanitaria e quella sul Pil, appaiono sufficientemente allineate alla media Ue-15, provenendo dai livelli molto più alti della media negli anni 80.
Che cosa accade sul lato della spesa farmaceutica privata? Nel Grafico 13 la media Ue-15 è solida soltanto dagli anni ’70 in poi (nel primo decennio sono coperti pochi Paesi). Dagli anni ’70 in poi la media Ue-15 e i singoli Paesi europei considerati mostrano valori sufficientemente stabilizzati e compresi tra il 4% e il 7%. Lungo tutto l’orizzonte 1960-2011, gli Usa vedono ridursi enormemente la quota della farmaceutica privata sulla spesa sanitaria totale (dal 17% all’8%). A questa riduzione corrisponde un avvicinamento ai livelli europei. Spicca su tutti l’eccezione dell’Italia, che ha sempre valori superiori ai Partner europei e agli stessi Us. Nel periodo, 1990-1995, in cui si è svolta l’azione di contenimento della spesa pubblica, l’andamento della spesa privata è simmetricamente aumentata dando origine a quella “gobba” che rientra proprio nel 2001 quando, in contraddizione con il Patto di Stabilità Interno e con best practice di governance, i copayment sui farmaci mutuati furono cancellati tout court (per inciso, si discute ancora oggi delle logiche incoerenti o miopi di quella scelta).
Il Grafico 14, in percentuali sul Pil, mostra altre caratteristiche interessanti. La media Ue-15 e tutti i Partner Ue, esclusa l’Italia, condividono grossomodo lo stesso livello, in una fascia tra 0,3% e 0,5% del Pil (si ricorda che agli estremi del periodo considerato la media Ue-15 perde un po’ di significatività). Spiccano con chiarezza due outsider. Gli Us sono sempre, dal 1960 ad oggi, il Paese con la spesa privata più alta: da 0,8% del Pil nel 1960 a oltre 1,4% negli anni più recenti, tra il doppio e il quadruplo del valore Ue-15. E poi l’Italia, che rimane allineata alla media Ue-15 solo sino alla fine degli anni ’70, dopodiché la quota di Pil assorbita dalla farmaceutica privata intraprende un trend molto più sostenuto di quello dei Partner europei, smorzato dall’eliminazione dei copayment nel 2001 e poi grossomodo stabilizzato allo 0,8%, 0,3 p.p. al di sopra della media Ue-15 e 0,4 p.p. al di sopra del dato della Germania.
La sesta riflessione (VI). Anche guardando alla percentuale della spesa farmaceutica privata sulla spesa sanitaria totale, Us e Europa sembrano in avvicinamento, con la convergenza guidata dagli Us che hanno visto ridurre la loro quota in maniera significativa (-9 p.p. dal 1960 al 2011). In termini di Pil l’osservazione però si ribalta: a proporzioni convergenti corrispondo quote di Pil in divaricazione. Vale per la farmaceutica quanto già detto per la sanità nel suo complesso. Si confrontino da un lato i Grafici 12 e 14 (per la farmaceutica) e, dall’altro, i Grafici 5 e 7 (per la sanità): accade che l’impegno di risorse pubbliche degli Us stia raggiungendo quello dell’Europa e, nel contempo, l’impegno di risorse private degli Us resti molto più alto che in Europa, con uno stacco anche in divaricazione. Non passa inosservata la posizione anomala dell’Italia, che è il Paese europeo in cui la spesa farmaceutica privata è cresciuta di più sin dall’inizio degli anni ’70. Un paradosso, se si pensa che il nostro sistema di welfare aspira all’universalismo assoluto. La verità è che questo dato andrebbe probabilmente letto come il portato, il controeffetto dello stesso universalismo assoluto che funziona come limite all’estensione della copertura pubblica (se si vuol garantire accesso totalmente gratuito, in presenza di risorse scarse il perimetro delle prestazioni offerte deve restringersi). Altra spiegazione, non di secondaria importanza, andrebbe ricercata nell’assetto regolatorio del mercato (sia lato offerta che lato domanda).
Grafico 15 – Spesa sanitaria out-of-pocket, % spesa sanitaria corrente (pubblica e privata)
fonte: elab. Reforming su Ocse
Grafico 16 – Spesa sanitaria out-of-pocket, pro-capite US$ PPP
fonte: elab. Reforming su Ocse
Il Grafico 16 e il Grafico 17 chiudono questa rassegna sui dati Ocse. Quanto pesa la spesa sanitaria privata di natura out-of-pocket, sia in termini di spesa sanitaria totale (pubblica e privata) che in termini assoluti (US$ pro-capite)?
Anche nel Grafico 16 la media Ue-15 diviene significativa solo dalla fine degli anni ’60 in poi, perché solo allora la copertura dei 15 Partner raggiunge una dimensione sufficiente. Il Grafico 16 ha una lettura speculare a quella del precedente Grafico 14, anzi addirittura più marcata. Partendo da un quota di out-of-pocket molto alta, gli Us l’anno significativamente ridotta, prima portando al livello Ue-15 e poi addirittura al di sotto dell’Ue-15. Dalla fine degli anni ’80 in poi, l’out-of-pocket Us ha assunto proporzioni inferiori a quelle dell’Italia, della Spagna, della Svezia e, negli ultimi anni, anche della Germania. Solo il Regno Unito e la Francia hanno meno out-o-pocket degli Us. Italia, questa volta accompagnata dalla Spagna, si trova ancora una volta in posizione outsider, anche se la maggior out-of-pocket della media Ue-15 si è andata riassorbendo tra la metà degli anni ’90 e oggi.
A proporzioni che sembrano diventare sempre più simili corrispondono, però, valori assoluti molto diversi sui due lati dell’Atlantico. In parità US$ PPP, l’out-of-pocket pro-capite degli Us è passata da circa 80$ nel 1960 a quasi 1000$ nel 2011. I Paesi europei sono rimasti sempre significativamente al di sotto. Se si escludono il Regno Unito e la Francia (con i valori più bassi di tutti), gli altri Partner Ue hanno visto l’out-of-pocket crescere da circa 20$ pro-capite nel 1960 a circa 450-500$ nel 2011.
La settima ed ultima riflessione sui dati Ocse (VII). L’analisi mostra convergenza degli Us verso l’Ue in termini di proporzioni tra out-of-pocket e spesa sanitaria totale. Ma, esattamente come prima per la spesa farmaceutica privata, dietro proporzioni che sembrano aggiustarsi su soglie grossomodo omogenee, ci sono valori assoluti molto diversi. L’out-of-pocket pesa molto di più in Us che in Europa, se misurato in termini di US$ in parità di potere d’acquisto. Spesa out-of-pocket è quella che si scarica, anno per anno, direttamente sui redditi disponibili dei cittadini e delle famiglie, assistita il più delle volte da limitate agevolazioni fiscali (in Italia quelle previste nel Tuir, in primo luogo la detraibilità al 19% entro soglia massima annuale), ma senza nessuna forma di organizzazione in chiave previdenziale, come può essere quelle dei piani di risparmio, dei fondi pensione o delle coperture assicurative. Per questo stesso motivo, pur su di una scala significativamente inferiore a quella degli Us, anche l’out-of-pocket italiano costituisce un segnale di criticità da non sottovalutare.