Evidenza da base dati Health for All
La base dati Ocse è utile perché ha una copertura più ampia in termini di Paesi. Solo su dati Ocse, per esempio, è possibile includere gli Stati Uniti.
La base dati Health for All (HfA – World Health Organization) è focalizzata sull’Europa e permette di visualizzare evidenze aggiuntive e complementari a quelle già tracciate.
Il Grafico 16 descrive la quota di spesa sanitaria pubblica (corrente e capitale) in percentuale della spesa pubblica complessiva: quanto spazio occupa la sanità all’interno della spesa pubblica. Per comodità di visualizzazione il grafico è suddiviso in due quadranti, con in entrambi, per favorire la comparazione, la media Ue-15. A differenza della base dati Ocse, quella HfA garantisce sempre la massima significatività per la media Ue-15 (anche aiutata dal fatto che l’orizzonte temporale è più breve).
Nel 1995 la quota di spesa pubblica dedicata alla sanità variava tra poco meno del 9% della Polonia e il 15% di Francia e Germania. La media Ue-15 era di circa 12%. L’Italia, con circa il 10%, si posizionava al di sotto della media Ue-15 e significativamente al di sotto di Germania, Francia e Regno Unito.
Guardando come le traiettorie si sono evolute tra il 1995 e il 2011, le differenze tra Paesi sono rimaste grossomodo invariate all’interno di un trend che, con l’esclusione di Grecia, Irlanda e Portogallo, è stato sempre crescente. Nel 2011 la quota di spesa pubblica dedicata alla sanità variava tra l’11% della Polonia e il circa 20% dell’Olanda. La media Ue-15 era di oltre il 15%. L’Italia, con poco meno del 15%, si posizionava al di sotto della media Ue-15, significativamente al di sotto della Germania e di 1 p.p. circa al di sotto di Francia e Regno Unito. Se la crescita in Olanda può apparire un po’ anomala (con la discontinuità tra il 2005 e il 2007), il dato più elevato reta nel 2011 quello della Germania, che è prossima al 19%.
Ne emerge una evidenza chiare che porta alla ottava riflessione (VIII). L’altro lato della medagli dei trend di crescita così sostenuti e continuativi, dal Dopoguerra ad oggi, è l’aumento della quota di spesa pubblica dedicata alla sanità. È un fatto comune a tutta l’Europa e, nella maggior parte dei casi, il fenomeno si sta muovendo grossomodo alla stessa velocità dappertutto. Le tre eccezioni di Grecia, Irlanda e Portogallo si spiegano con i riaggiustamenti di finanza pubblica che questi tre Paesi hanno attraversato e in cui sono ancora coinvolti (pur per entità diverse) a causa della crisi recente crisi finanziaria. Anche l’avvicinamento dell’Italia alla media Ue-15 si spiga così: nel 1995 l’Italia usciva dal riaggiustamento dei conti per l’ingresso nell’Euro e rimaneva staccata dal dato Ue-15 di poco meno di 2 p.p., poi gradualmente riassorbiti sino a ridurli agli 0,5 p.p. del 2011. Al di sotto dei trend comuni ci sono livelli (quote di spesa pubblica occupati dalla sanità) abbastanza diversificati tra Paesi. La spiegazione di questa diversità la si deve cercare nella diversa organizzazione dei welfare system e, più in generale, nelle composizione quali-quantitativa della spesa pubblica. Su questi punti si avrà modo di aggiungere alcune riflessioni nel prossimo capitolo dedicato agli scenari a medio-lungo periodo. Qui è utile sottolineare come, se i trend osservati in passato (+ 3 p.p. tra il 1995 e il 2011) si dovessero confermare tel quel in futuro, le differenza tra i livelli acquisteranno presto importanza relativa e secondaria rispetto al peso crescente della sanità all’interno della spesa pubblica.
Grafico 16 – Spesa sanitaria pubblica (corrente e capitale), % spesa pubblica complessiva
fonte: elab. Reforming su HfA
Grafico 17 – Spesa per retribuzioni di dipendenti sistema sanitario pubblico,
% spesa sanitaria pubblica
fonte: elab. Reforming su HfA/
Il Grafico 17, a dispetto della sua molto parziale copertura dei Paesi (la media Ue-15 è poco significativa agli estremi del periodo), è molto interessante e utile. Spesso è oggetto di dibattito il peso del costo del personale all’interno della spesa sanitaria pubblica. E altrettanto spesso, come accaduto per esempio in tema di trasformazione federalista del Ssn italiano, il dato è utilizzato per ricercare spazi di efficientamento e riduzione della spesa.
In media in Ue-15 la spesa per il personale conta per il 45-50% (una media dal metà anni ’80 sino al 2010). Soltanto la Grecia (pur presente per pochi anni), mostra una incidenza inferiore a quella italiana, che in media si muove tra il 35% e il 40%. Regno Unito, Portogallo, Danimarca e Olanda fanno registrare incidenze significativamente più alte. I valori appaiono abbastanza stabilizzati lungo l’orizzonte esaminato, riflettendo probabilmente caratteristiche consolidate o strutturali dei vari sistemai sanitari.
Come nona riflessione (IX), si può dire che, prima di utilizzare un dato questo per trarre conclusioni su efficienza e qualità della spesa e su spazi per comprimerla/ridurla, è necessario essere prudenti e allargare l’analisi al funzionamento complessivo dei sistemi sanitari, alle loro modalità di governance e ai risultati in termini di prestazioni ai cittadini.
Grafico 18 – Spesa sanitaria out-of-pocket, % spesa sanitaria privata
fonte: elab. Reforming su HfA
Il Grafico 18 complementa i precedenti Grafici 15 e 16. Descrive quale quota della spesa sanitaria privata è finanziata in modalità out-of-pocket dai cittadini e dalle famiglie. In Europa questo dato ha una variabilità molto alta. Nel 1995 andava tra il 30% dell’Olanda e il 95% della Grecia. Nel 2011 la variabilità era compresa tra il poco più del 30% della Francia e valori attorno al 90% di Grecia, Danimarca, Italia, Spagna. Il dato Italia è sempre superiore alla media Ue-15, per circa 20 p.p. che restano pressoché invariati tra il 1995 e il 2011. Il dato Italia stacca significativamente quello della Germania (+40 p.p.), della Francia (+60 p.p.), del Regno Unito (quasi +40 p.p.).
Perché è importante sottolineare questo dato? Perché sull’onda dei trend di spesa storicamente osservati, con aumenti di spesa sia sul fronte pubblico che privato (in Europa e negli Us come si è visto), una alta quota di spesa privata che si scarica direttamente, anno per anno, sui redditi disponibili di cittadini e famiglie rappresenta una criticità, in più rispetto a quelle di per se stesse sollevate dall’aumento della spesa totale (pubblica e privata) e dei fabbisogni di prestazioni che ne sono alla base.
Una elevata quota di out-of-pocket è sintomo di un sistema non ancora preparato a governare il trade-off tra bisogni che crescono e risorse che difficilmente riusciranno a tenere lo steso passo. Nel furto, sarà sempre più necessaria complementarietà e collaborazione tra finanziamento e finanziamento privato, con quest’ultimo organizzato secondo logiche istituzionali, previdenziali, auspicabilmente coordinate a livello internazionale e soprattutto tra Partner europei.
Come decima riflessione (X), si può dire che anche i dati HfA confermano che in molti Paesi europei la spesa sanitaria privata si appoggia troppo sull’out-of-pocket. Out-of-pocket implica che cittadini e famiglie sono, in un certo senso, “soli” nel fronteggiare i fabbisogni sanitari non risolvibili attraverso i sistemi sanitari pubblici. Tra i maggiori Partner europei, l’Italia è quello con la quota in assoluto più alta di out-of-pocket (90%). L’istituzionalizzazione della spesa privata permetterebbe di predisporre per tempo i risparmi necessari, con il supporto di una fiscalità agevolata e di una gestione nel contempo professionale e regolata.