QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

Dallo storico alle proiezioni a medio-lungo termine

Ma sarà solo il pay-as-you-go dei sistemi pubblici ad essere posto sotto pressione? Porsi questa domanda ha una duplice importanza: non solo per ricercare le soluzioni migliori e durature, ma anche per deideologizzare e depoliticizzare il dibattito, liberandolo dagli schematismi, spesso pretestuosi, di “lotta” tra pubblico e privato, tra obiettivo di coesione sociale e efficientismi conservatori.
I sistemi sanitari pubblici universalistici à la Beveridge (come l’italiano Ssn) si basano sul finanziamento a ripartizione o pay-as-you-go (tramite la fiscalità generale). Già ora non vale più il cosiddetto “teorema di Aaron” che, nelle fasi demografiche di espansione, identifica la ripartizione come il meccanismo più efficiente sia per spostare risorse nel tempo (le pensioni) sia per finanziare prestazioni sanitarie per l’intera cittadinanza.
Nel Dopoguerra e sino a tutti gli anni Settanta, quando quel teorema trovava riscontro nella demografia, con un contributo relativamente contenuto e poco distorsivo a carico di tutti i redditi si potevano reperire risorse adeguate. In prospettiva, quel contributo dovrà aumentare sino a toccare soglie insostenibili, con effetti depressivi sul mercato del lavoro, sugli investimenti e sulla produttività. Sistemi a prevalente finanziamento a ripartizione dovranno necessariamente ristrutturarsi, e la soluzione non potrà limitarsi a restringere il perimetro delle prestazioni fornite oppure ad aumentare la compartecipazione dei cittadini ai costi (per le proporzioni in cui si manifesteranno le pressioni della spesa, sarebbero due non-soluzioni).
La criticità appena descritta abbraccia anche i sistemi pubblici à la Bismarck, basati sulla mutualità obbligatoria interna a comparti, settori, categorie. Per tenere il passo della spesa, i contributi a carico degli iscritti e dei loro datori di lavoro dovranno necessariamente aumentare riproducendo quella stessa pressione sugli occupati che, nei sistemi universalistici, passa per la via fiscale. C’è da dire, inoltre, che le differenze tra sistemi beveridgiani e bismarckiani, nette sino a tutta la metà del Novecento, si sono poi ridotte notevolmente quando i bismarchiani hanno mano a mano esteso, sempre con logica categoriale, la copertura della platea degli occupati. L’affidarsi alla fiscalità generale, piuttosto che a contribuzioni specifiche levate per comparti/settori/categorie, non crea di per sé diverse capacità di fronteggiare una dinamica di spesa così intensa, soprattutto quando entrambi i sistemi si prefiggono obiettivi di ampia copertura sia in termini di beneficiari che di prestazioni. In entrambi i casi, la necessità di reperire risorse crescenti si trasforma in una pressione sempre più alta sui redditi che il sistema economico genera anno per anno.
In effetti, la mutualità categoriale obbligatoria nei sistemi bismarckiani altro non fa che applicare il finanziamento a ripartizione, anno per anno, non sul complesso dei redditi, ma sui singoli sottogruppi di redditi individuati a seconda di comparto/settore/categoria. L’insostenibilità della ripartizione, quando utilizzata come criterio esclusivo di finanziamento, si estende tout court anche ai sistemi bismarckiani. E per la stessa ragione arriva a coinvolgere anche le forme di mutualità privata (come le nostre società di mutuo soccorso), con cui gruppi di persone scelgono volontariamente di mettere in comune delle risorse per fare risk sharing.

Di fronte a dinamiche di spesa così intense, le organizzazioni di mutualità privata saranno costrette o ad aumentare significativamente i contributi dei partecipanti (anche a titolo di compartecipazione ai costi), o a restringere il novero delle prestazioni, oppure a selezionare (screaming) in maniera più stringente i partecipanti all’ingresso (rimedio in contrasto con la definizione stessa di mutualità). Non è un caso che, scostandosi dallo spirito originario con cui sono sorte nell’Ottocento, molte società di muto soccorso oggi si rivolgano esclusivamente alle fasce dei quadri e dei dirigenti.
Fintantoché la mutualità privata si affida, per il finanziamento, ad una ripartizione della spesa sui propri iscritti, emergono le stesse criticità evidenziate per i sistemi pubblici beveridgiani e bismarckiani, con una aggravante: quando la ripartizione si svolge su gruppi piccoli, essa rimane statisticamente più esposta sia all’assottigliarsi del numero degli aderenti in età attiva e contributiva, sia all’aumentare della frequenza e del costo medio delle richieste di prestazioni (la ripartizione delle spese trova le condizioni ideali di funzionamento sui grandi numeri). Se nei prossimi anni il remix di finanziamento della sanità dovesse avvenire con trasferimento di quote dal carico dei sistemi pubblici alla mutualità privata, si rimarrebbe, in realtà, sempre all’interno del criterio a ripartizione, senza superarne le difficoltà strutturali.
Non è immune da criticità anche la copertura assicurativa privata, cui spesso in Italia le organizzazioni di mutuo soccorso ricorrono svolgendo funzioni “passacarte”. La logica assicurativa differisce da quella della mutualità per le modalità con cui contribuzioni e prestazioni attese sono poste in connessione tra di loro: la mutualità non ricerca un proporzionamento specifico tra contributi e prestazioni attese (normalmente, si erogano prestazioni sino ad esaurimento delle risorse anno per anno); al contrario, nella copertura assicurativa questa connessione è centrale, e i premi da corrispondere sono dimensionati a seconda delle caratteristiche del singolo (polizza individuale) o di quelle medie della platea (polizza collettiva), oltre che delle tipologie di prestazioni assicurate.
A parte questa distinzione (che è comunque sostanziale dal punto di vista dei rapporti con gli iscritti), le assicurazioni gestiscono la loro esposizione finanziaria facendo pooling dei profili di contribuzione/rischio dei loro sottoscrittori (a fronte del pagamento dei premi da parte di tutti, non tutti incorreranno contemporaneamente negli eventi avversi), e mantenendo una base di riserve matematiche investite sui mercati. La proporzione tra pooling e risorse investite è cruciale. Quanto più la copertura assume la forma assicurativa pura (tutto o prevalentemente pooling), tanto più si ricade nelle stesse criticità del finanziamento a ripartizione dei sistemi pubblici, con premi destinati ad aumentare per tenere il passo della spesa sanitaria, assieme alle compartecipazioni e allo screaming. Il pooling assicurativo riproduce, in ambito privatistico e su platee più ristrette, il meccanismo della ripartizione nei sistemi pubblici, con l’aggravante, da un punto di vista della sostenibilità sociale, che gli aumenti dei premi possono variare a seconda della caratteristiche sanitarie soggettive (la differenza rispetto alla mutualità volontaria).

È qualcosa cui si sta già assistendo negli Stati Uniti (il Paese in cui la copertura assicurativa è più diffusa), dove i premi delle assicurazioni sanitarie hanno fatto registrare, negli ultimi anni, una dinamica a doppia cifra, inducendo la prima Amministrazione “Obama” a parlare apertamente di insostenibilità del sistema (è del 22 Febbraio 2010 l’Health Insurance Industry Fair Competition Act, H. R. n. 4626), e di necessità di ampliare l’”ombrello” di Medicare e Medicaid, i due principali programmi sanitari pubblici, per ribilanciare il carico di finanziamento. Ma sarà una soluzione duratura, considerando che, se la spesa sanitaria privata ha raggiunto circa il 10% del Pil, la pubblica si attesta all’8? Sposare il finanziamento dal pooling assicurativo al pay-as-you-go di Madicaid e Medicare costituisce per davvero un cambiamento di struttura, se questi sono i livelli di partenza della “gamba” privata e di quella pubblica?
Alla luce delle considerazioni prima sviluppate, la risposta appare negativa. Alleggerire il pooling assicurativo privato e caricare il pay-as-you-go pubblico significa continuare a muoversi tra due diversi tipi di pay-as-you-go che soffrono degli stessi limiti.
Una conferma che le criticità del pay-as-you-go non sono circoscritte al sistema pubblico, ma coinvolgono anche il pooling assicurativo, giunge dall’analisi delle proiezioni a medio-lungo termine degli Stati Uniti, riportati alla Tavola 9. I dati sono di fonte Congress Budget Office e Census Bureau Population Division, e coprono:
– la spesa pubblica sanitaria di base per i programmi Medicare, Medicais e Chip (l’assistenza ai minori);
– la spesa sanitaria pubblica totale;
– la spesa sanitaria pubblica e privata;
– la spesa pensionistica pubblica.

Soltanto per l’assistenza sanitaria di base e per le pensioni le proiezioni si spingono sino al 2060. Per le altre due voci l’orizzonte disponibile è quello a medio termine del 2020. Nel complesso, le quattro voci riportate nella tavola completano il quadro del carico che attivi/occupati devono sostenere per finanziare, via pay-as-you-go e pooling assicurativo, l’erogazione delle prestazioni sanitarie e pensionistiche (il finanziamento delle pensioni private si basa prevalentemente sull’accumulazione reale del risparmio, e per questa ragione non sono prese in considerazione). Per tutte le grandezze (spesa, demografia e Pil) si selezionano gli scenari “centrali”.
L’analisi delle proiezioni può esser scomposta in tre blocchi: il primo relativo alla spesa pubblica per assistenza sanitaria di base e pensioni; il secondo relativo alla spesa sanitaria pubblica complessiva e alle pensioni; il terzo relativo alla spesa sanitaria totale pubblica e privata e alle pensioni. Si tratta, come si evince facilmente dalla tavola, di tre blocchi di perimetro crescente, in cui il blocco successivo ingloba il precedente e vi aggiunge ulteriori voci di spesa.

Tavola 9 – STATI UNITI (dati economici del Congress Budget Office e demografia Bureu of Census)
tavola9
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tavola9b
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fonte: elab. Reforming su Congress Budget Office e Census Bureau – Population Division


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