QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

Conclusioni

Questo lavoro ha voluto impostare il confronto dei sistemi sanitari nazionali in una maniera un po’ diversa dal solito, si potrebbe dire forse più proiettata in avanti a cogliere le dinamiche a venire.

Tradizionalmente, i confronti tra Italia e Partner europei da un lato, e tra Europa e Us dall’altro, puntano a riconoscere nei dati (livelli e trend) manifestazioni delle diverse fondamenta dei sistemi sanitari e, più in generale, dei sistemi di welfare.
E questa prospettiva rimane ancora valida, perché l’impostazione bismarkiana è ancora riconoscibile in alcuni tratti istituzionali e anche in alcuni strumenti, così pure come le radici beveridgiane, se si rimane nel confronto infra-europeo. A maggior ragione continuano ad essere evidenti le differenze nelle ispirazioni e nelle aspirazioni dei sistemi sanitari dei Paesi Europei e degli Stati Uniti. Da una parte un maggior impegno pubblico, che ha permesso coperture più ampie, tendenzialmente totali, ma anche richiesto, per il suo mantenimento, degli sforzi di finanziamento con imposte e contributi; dall’altra parte un prevalente impegno di risorse private, attraverso le assicurazioni, che ha coinvolto in maniera meno diretta le finanze pubbliche e proprio per questo ha perseguito in misura minore gli obiettivi equitativi e redistributivi. In Europa, proprio perché il coverage pubblico ha sempre tentato la massima inclusione, è stato necessario un impianto regolatorio più pervasivo per tener sotto controllo prezzi e spesa, creando in qualche misura degli effetti di rallentamento dei percorsi di ricerca e sviluppo in tecnologie e farmaci; negli Us si è sviluppato un impianto regolatorio più leggero, che ha lasciato più spazio al mercato, sia sul lato della sperimentazione e dell’innovazione industriale che su quello delle scelte di copertura assicurativa tramite contratti di natura privata. Tra l’altro, è bene anche sottolineare come di questa maggior propensione degli Us all’innovazione è andata nel tempo avvantaggiandosi anche l’Europa, che ha beneficiato di tecnologie mediche e farmaci innovativi sfornati in Us.
Tutto vero, non c’è dubbio. Ma le serie storiche accumulate dal Dopoguerra ad oggi, ormai lunghe più di quarant’anni, possono essere interrogate anche in un’altra maniera. I sistemi nazionali, e i due modelli europeo e statunitense, sono rimasti distanti, impenetrabili e “fedeli alla loro ricetta”, o c’è stata qualche simbiosi con convergenze dell’uno sull’altro?
A questa domanda, questo Reforming Paper appronta delle prime risposte analizzando le serie storiche proprio in questa luce, e poi collegando l’analisi dello storico con l’analisi delle proiezioni a medio lungo periodo della spesa sanitaria. Così il confronto può spaziare lungo un secolo, dal 1960 al 2060.
Si riconoscono numerose convergenze, o meglio tendenze convergenti, all’interno dell’Europa e tra l’Europa e gli Us. In alcuni casi si può supporre che esse derivino dalla condivisione, pur lenta, di best practice o di soluzioni a problemi comuni o simili (si pensi a certe proporzioni interne tra sottocapitoli di spesa).
Ma a dire il vero la spinta convergente più forte sembra venire da un problema non risolto: dalle dinamiche stesse dei fabbisogni e della spesa e dalle criticità che ne derivano. Una convergenza, si potrebbe dire, “in negativo”, frutto di debolezze strutturali che su entrambi i fronti stanno dimostrando la presenza di insufficienze nelle istituzioni e negli strumenti attuali.

Le dinamiche di spesa hanno, sul fronte europeo, fatto aumentare la spesa privata e in particolare quella di natura out-of-pocket, o alimentato “strozzature” negli impianti d’offerta universale di prestazioni; sul fronte Us le dinamiche di spesa hanno già da tempo stimolato un maggior intervento pubblico, a tal punto che ormai le risorse pubbliche che gli Us destinano alla sanità hanno superato quelle impiegate dall’Europa e si sommano alle ingenti risorse private.
Sia i sistemi a prevalenza pubblica che quelli a prevalenza privata, sia i Paesi Europei che gli Us, dovranno fronteggiare pressioni crescenti della spesa sanitaria, non sostenibili dal pay-as-you-go pubblico cui adesso si affidano i Partner europei, e non sostenibili neppure dalle coperture assicurative cui oggi si affidano in larga misura gli Stati Uniti. Su entrambi i fronti, il punto debole è e sarà sempre più l’eccessivo ricorso alla ripartizione dei costi, sia nella sua manifestazione nell’alveo pubblico come pay-as-you-go (bismarkiano o beveridgiano non fa differenza), sia nella sua manifestazione nell’alveo privato come pooling assicurativo.
Le tendenze di spesa hanno fatto passare in secondo piano le diverse qualità originarie dei sistemi. E, se si spinge l’occhio al medio-lungo periodo, è questa la grande sfida comune all’Italia, all’Europa, agli Us.
Se sistemi così diversi, pubblici e privati, prestano il fianco agli scenari di crescita della spesa sanitaria e del carico su attivi/occupati, esiste una soluzione? Al di là degli sforzi di efficientamento (organizzazione dei sistemi sanitari nazionali, concorrenza tra provider, concorrenza nel mercato assicurativo, responsabilizzazione dei cittadini fruitori e dei medici prescrittori, etc.), il punto critico appare proprio quello del criterio di finanziamento. Se alla maggior spesa si tenterà di far fronte utilizzando quote crescenti dei redditi prodotti anno per anno dal sistema economico, l’effetto sarà quello di una crescente pressione fiscale e/o contributiva.
All’interno dei sistemi pubblici obbligatori tale pressione, evitabile solo nella misura in cui si restringano le prestazioni, porterà con sé effetti distorsivi e depressivi. All’interno dei sistemi privati, è probabile che la pressione crescente si traduca anche in una rinuncia alla copertura, con conseguenze che potrebbero generare maggior spesa in futuro (per la minore attenzione alle cure e l’aggravarsi delle condizioni di salute) e pressioni su altri capitoli del welfare system.
Fintantoché il finanziamento sarà ricercato esclusivamente/prevalentemente nella ripartizione (i sistemi pubblici), nella mutualità diretta tra gruppi e nel pooling assicurativo (i sistemi privati), o in pagamenti diretti dei cittadini, trasferimenti di quote delle prestazioni e della domanda dal pubblico al privato e viceversa non incideranno sulla capacità sistemica di governare le tendenze di spesa. Eppure, apparentemente è proprio questa la tendenza in atto: da una parte, gli Stati Uniti si stanno impegnando a rinforzare la copertura pubblica finanziata a ripartizione per sopperire all’insostenibilità economica e sociale delle assicurazioni sanitarie private; dall’altra parte, in Europa sta lentamente maturando il processo opposto, con le difficoltà dei sistemi pubblici beveridgiani e bismarckiani che richiamano l’esigenza di rafforzare la copertura complementare privata.
In questa convergenza transatlantica verso un sistema sanitario multipilastro maggiormente equilibrato nelle componenti pubbliche e private manca, per adesso, una caratteristica essenziale per ovviare alle criticità del finanziamento basato su ripartizione / mutualità / pooling assicurativo e sovraccarico sui redditi prodotti anno per anno: il finanziamento tramite i frutti di programmi di investimento di lungo termine sui mercati. L’”ingrediente” ancora non adoperato o sottoutilizzato è questo.
Laddove i criteri di finanziamento oggi prevalenti utilizzano redditi già prodotti (intervengono ex-post, per dedicare alla finalità sanitaria quote di risorse già prodotte), i programmi di investimento entrano nei processi di generazione delle risorse e le preparano per tempo. Tramite una idonea gestione di portafoglio, i risparmi andrebbero a selezionare le migliori opportunità di rendimento a livello internazionale, potendosi rivolgere anche ai Paesi più giovani, quelli dove le fasce di età attive saranno ancora per molto tempo più numerose di quelle anziane (una sorta di riequilibrio internazionale degli effetti dell’invecchiamento). Diminuirebbe la pressione sugli attivi, si guadagnerebbe base imponibile al Fisco nazionale e, nella misura in cui i risparmi trovassero valide opportunità di investimento all’interno, si darebbe impulso alla capitalizzazione dell’economia e alla crescita.
Ovviamente l’accumulazione non è una panacea e non le vanno assolutamente attribuite automatiche virtù taumaturgiche. Le mancano alcune proprietà positive e salienti sia della ripartizione (è il canale più adatto alla coesione inter e inter generazionale e alle finalità redistributive) che della mutualità e della copertura assicurativa (contro grandi eventi avversi, l’accumulazione potrebbe non essere capiente o, se lo è, potrebbe venire in larga parte assorbita). Inoltre, un eccesso di accumulazione reale esporrebbe troppo al rischio di mercato e potrebbe essere esso stesso fonte di instabilità dei mercati (in concomitanza con i flussi di investimento e di disinvestimento). Esiste un rischio di over-reliance sulla accumulazione reale che è speculare e simmetrico a quello di over-reliance sulla ripartizione.
Queste considerazioni, qui ripercorse in sintesi, lasciano intendere come uno degli aspetti più importanti di quel “territorio di mezzo”, verso cui cominciano ad avvicinarsi i sistemi sanitari dell’Europa e degli Stati Uniti, è proprio il riproporzionamento dei diversi criteri di finanziamento, in un mix che permetta di coglierne gli aspetti positivi e di controbilanciarne quelli negativi.
Lungo questa strada, che sia per l’Europa che per gli Stati Uniti implica il rafforzamento del canale di finanziamento ad accumulazione reale, è necessario vagliare a fondo le sinergie e le complementarietà con i fondi pensione, anche gettando da subito le basi di una cornice regolamentare condivisa e, progressivamente nel tempo, coordinata a livello internazionale. Una ipotesi più ardua a livello “transatlantico”, ma che potrebbe essere discussa e promossa a livello europeo.
Criteri di finanziamento, in ambito pubblico o privato, che si affidino esclusivamente o prevalentemente al concorso, anno per anno, di tutti gli assicurati per finanziare il fabbisogno sanitario espresso nello stesso anno, inevitabilmente produrranno effetti distorsivi e depressivi. È impensabile, infatti, che la massa reddituale disponibile anno per anno possa sostenere il confronto con una spesa a finanziare che crescerà continuamente nei prossimi decenni. E assieme agli effetti distorsivi/depressivi è certo che emergeranno fenomeni di razionamento e restringimento del perimetro delle prestazioni offerte (sia nel pubblico che nel privato), oppure rinunce dei diretti interessati a dotarsi di coperture sanitarie (nel privato). È quanto si può già osservare nei sistemai sanitari europei, a prevalenza pubblica con finanziamento pay-as-you-go, e nel sistema sanitario statunitense, a prevalenza privata con finanziamento basato su principi assicurativi di pooling.
Tutti i Paesi, con sistemi pubblici o privati, e tra i pubblici sia quelli di tradizione bismarckiana che beveridgiana, dovranno affrontare ristrutturazioni profonde nei meccanismi di finanziamento del loro welfare.
Un punto cardine dovrà essere la diversificazione multipilastro del finanziamento, per affiancare al criterio a ripartizione pubblico (pay-as-you-go), a quello privato di mutualità pura, e a quello assicurativo privato (pooling), il criterio basato su investimenti reali di lungo termine sui mercati, sull’accumulazione reale. Un punto che, nei meccanismi fondamentali, si presenta tel quel sia per la sanità che per le pensioni, anche se sinora più indagato e discusso, e in parte affrontato, per queste ultime che per la sanità.
Da questo riassesto strutturale, che corrisponde anche ad una piena presa di coscienza dei profondi cambiamenti nelle economie e nelle società dei Paesi occidentali rispetto al Novecento che ha visto il definitivo sviluppo dei welfare system, l’Italia è pienamente coinvolta.