QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

Finanziare il welfare – 5. Il Pay-as-You-Go sanitario nelle Regioni italiane

Il valore complessivo delle inefficienze è, in realtà, superiore. L’analisi dei flussi netti nasconde, infatti, che anche nel Nord e nel Centro ci sono Regioni che dovrebbero correggere la loro spesa per emulare il benchmark. Il solo Lazio, per esempio, aggiunge circa 1,2 miliardi di inefficienze nel 2015, che aumentano continuamente sino a diventare 1,7 miliardi nel 2007. Per una descrizione dettagliata, Regione per Regione, si rimanda alle elaborazioni dell’autore nella serie dei modelli SaniRegio, SaniMod e SaniMod-Reg10. Qui è opportuno sottolineare che, in percentuale del Pil, le risorse complessivamente assorbite dalle inefficienze equivalgono a circa lo 0,3% del Pil, lungo tutto l’orizzonte di proiezione. Ordine di grandezza tutt’altro che trascurabile. Come termine di paragone, si propone ancora una volta la spesa in indennità di disoccupazione: se liberate e reindirizzate, quelle risorse permetterebbero di aumentare del 50% quanto l’Italia oggi dedica all’indennità di disoccupazione.

Dal confronto tra la Tavola 4 dello Scenario 1 e la Tavola 16 dello Scenario 3, si evince come il peso del pay-as-you-go sugli occupati equivalenti aumenti soprattutto nel Mezzogiorno. In mancanza di flussi di perequazione, infatti, le inefficienze si scaricherebbero integralmente sugli occupati cittadini residenti. Campania e Puglia sono le Regioni del Mezzogiorno con le variazioni più ampie. Non si può trascurare che anche alcune Regioni del Centro e del Nord sperimenterebbero cambiamenti di rilevo. Si tratta del Lazio e delle due Province Autonome di Trento e Bolzano. In queste ultime le inefficienze hanno valori aggregati circoscritti, per la piccola dimensione del territorio e della popolazione, ma, misurate in percentuale della spesa sanitaria, diventano addirittura le più alte in Italia.

Il peso del pay-as-you-go se ogni Regione dovesse finanziare la spesa in totale autonomia fa comprendere bene quali siano i termini del dibattito di policy e anche le ragioni per cui il suo svolgimento è stato sinora così complicato:

  • La perequazione è necessaria perché, lasciate da sole, non tutte le Regioni potrebbero far fronte al finanziamento dei livelli essenziali di assistenza;
  • Ma, nel contempo, una regola che costantemente ripartisse le inefficienze su tutti gli occupati nazionali esporrebbe al rischio di rallentare i processi di riforma nelle Regioni dove sono più urgenti, perché ridurrebbe la sensibilizzazione dei cittadini residenti, fruitori delle prestazioni sanitari e anche finanziatori delle stesse;
  • Le due Province Autonome sollecitano una considerazione in più. Quel carico sugli occupati equivalenti, che aumenta significativamente nel passaggio dal netto al lordo delle inefficienze, può essere sostenuto grazie alla fiscalità di favore degli Sta tuti Speciali. Ha ancora valenza e giustificazione la distinzione tra Regioni speciali e ordinarie? Ovviamente la domanda vale per tutte le regioni a Statuto Speciale.

Dal confronto tra la Tavola 6 dello Scenario 1 e la Tavola 18 dello Scenario 3, si può notare come anche i flussi redistributivi a livello micro (da e per l’occupato equivalente in percentuale del Pil pro-capite nazionale) abbiano dei cambiamenti significativi. Se si adottasse l’ipotesi di finanziamento ad egual sacrifico per occupato equivalente, nelle Regioni più inefficienti del Mezzogiorno il sostegno redistributivo aumenterebbe, sino a +2-3 p.p. di Pil Pro-capite alla fine del periodo di proiezione. Aumenti dello steso ordine nel Lazio. Nel resto del Pase si verifica un remix: le Regioni più efficienti e, nel contempo, più produttive e con più occupazione, prendono in carico una maggior quota di redistribuzione (la Lombardia, per esempio, circa 1 p.p. in più); le Regioni meno efficienti ma con buoni livelli di produttività e occupazione vedono ridursi gli oneri per redistribuzione (le due Province Autonome per esempio11); in altre Regioni, a seconda di come efficienza sanitaria, occupazione e produttività si combinano, si verificano anche inversioni di posizione, da beneficiari di perequazione a finanziatori (è il caso delle Marche e della Valle d’Aosta).

Lettura ed interpretazioni dello Scenario 4 procedono come per lo Scenario 3. Lo Scenario 4 replica lo Scenario 2 aggiungendo a quest’ultimo le inefficienze. Nello Scenario 4 si trovano congiunte l’ipotesi che la spesa abbia una dinamica più intensa di quella del Pil e l’ipotesi che le Regioni, almeno sino al 2030, non riescano a liberarsi delle sacche di inefficienza.

È, ovviamente, lo scenario più impegnativo per la sostenibilità del sistema e le scelte di policy riguardanti il modello di finanziamento. Nondimeno, si tratta di uno scenario plausibile, forse il più plausibile tra quelli considerati. Le inefficienze non possono esser rimosse velocemente. Nei prossimi 15 anni potranno essere riassorbite più o meno gradualmente, ma a condizione che il processo di riorganizzazione del sistema sanitario venga ripreso e condotto a compimento in tempi stretti.

Per quanto riguarda il tasso di crescita della spesa, appare necessario, proprio nel frangente in cui si stanno comprimendo le risorse destinate alla sanità a causa della crisi economica, tenere separati i due livelli del finanziamento e del fabbisogno. È un errore, di metodo prima ancora che di quantificazione, che è stato spesso compiuto in Italia, anche all’interno dei documenti ufficiali di finanza pubblica. Se si sposasse tout court il quadro a medio-lungo termine contenuto nel PdS 2013, l’incidenza della spesa sanitaria sul Pil dovrebbe diminuire di 0,4 p.p. tra il 2010 e il 2015, poi di 0,1 p.p. tra il 2015 e il 2020, per poi aumentare lentamente di 0,4 p.p. tra il 2020 e il 2030. Al 2030 l’incidenza sarebbe del 7,2%, un decimo di punto al di sotto dell’incidenza del 2010. Un andamento decrescente che non trova giustificazione in riforme strutturali sul lato della domanda di prestazioni o del funzionamento degli erogatori, ma si spiega solo con il contenimento programmato delle risorse a finanziamento. L’esigenza di riformare e la capacità delle riforme di risolvere i problemi di sostenibilità e adeguatezza delle prestazioni sanitarie le si coglie proprio dal raffronto tra il fabbisogno e le risorse disponibili; se il primo viene adeguato alle seconde in maniera implicita, allora gli esercizi di proiezione e programmazione perdono realismo e validità. Diventano inutili.

Nello Scenario 4, l’incidenza a livello Paese passa da circa il 7,5% del 2015 a circa l’8,6% del 2030, più di 1 p.p. di incremento in 15 anni. Con l’eccezione dell’Abruzzo, in tutto il Mezzogiorno le incidenze superano il 10 % dei Pil regionali nel 2015, per poi crescere e superare il 12% in Campania, Puglia e Calabria, raggiungere quasi il 11,5% in Sicilia e Sardegna, raggiungere e anche superare il 10%% in Abruzzo, Molise e Basilicata. Nel Nord le incidenze sono mediamente di 4-5 punti più basse. Nel Centro mediamente più basse di 2-3 punti (Tavola 19).

Se si applicasse il criterio di egual sacrificio proporzionale sui Pil regionali (Tavola 20), il Mezzogiorno riceverebbe un flusso redistributivo di quasi 11,3 miliardi nel 2015, crescenti sino a circa 15,3 miliardi nel 2030. Per nove decimi le risorse proverrebbero dal Nord, per il rimanente decimo dal Centro.

Per l’Italia, il peso del pay-as-you-go sanitario sull’occupato equivalente, nel 2015 pari a circa 5.100 Euro, supererebbe i 7.700 nel 2030. Molto ampia la variabilità regionale (Tavola 22). Nella maggior parte delle Regioni del Mezzogiorno, i valori sono prossimi o superiori ai 7.500 Euro nel 2015, per aumentare nel tempo sino a superare i 12.000 Euro. In Campania e Calabria i valori del 2013 superano i 13.000 Euro. Rispetto al Mezzogiorno, il Nord mostra valori grossomodo dimezzati. Umbria e Marche si collocano in una posizione intermedia, mentre Lazio e Toscana sono assimilabili, per questa statistica, alle Regioni del Nord12. La variabilità regionale è ampia, soprattutto nel Mezzogiorno, e per questo si suggerisce di accompagnare i dati medi qui riportati con una lettura diretta e attenta della Tavola 22.

Se si applicasse il criterio dell’ugual sacrificio per occupato equivalente (Tavola 24), nelle Regioni del Mezzogiorno i flussi di redistribuzione micro partirebbero da livelli mediamente pari all’8-9% del Pil pro-capite nazionale, per arrivare, nel 2030, al 13-14%. Nel 2015, Calabria, Campania ed Puglia fanno registrare i valori più alti: oltre il 12%. Nel 2030, queste stesse Regioni arrivano a punte superiori al 17%. Le Regioni maggiori “esportatrici” di perequazioni sarebbero la Lombardia (oltre il 4,5% nel 2015, quasi il 6% nel 2030), l’Emila Romagna (oltre il 4% e quasi il 6%), il Veneto (circa il 3,5% e circa il 4,3%).

Nel complesso, gli scenari simulati segnalano diversi punti importanti per la policy:

  1. Al lordo delle inefficienze, il fabbisogno sanitario, nel 2015 superiore al 7,5% del Pil, si collocherà nella forchetta 8,1-8,6% al 2030, con un incremento compreso tra 0,6 e 1,1 p.p.;
  2. Il peso delle inefficienze è elevato, circa 0,3 p.p. di Pil, ma nei prossimi 15 anni è arduo immaginare che esse possano essere risolte e le relative risorse utilizzate per ridurre la spesa;
  3. Anche si trovasse rimedio alle inefficienze, è plausibile per quelle risorse un miglior riutilizzo sempre nel sistema sanitario, soprattutto nelle Regioni dove dotazioni strumentali e qualità delle prestazioni urge vengano essere innalzate;
  4. Indipendentemente dalla ricollocazione delle risorse, appare corretto effettuare le proiezioni lorde, simulando il funzionamento del sistema per come esso è allo stato attuale, in modo tale da dare piena evidenza al problema, che non è risolvibile semplicemente riducendo gli stanziamenti ex-ante di importi pari alla stima delle inefficienze (disinteressandosi di quel che accade nella realtà);
  5. Anche se si prendesse in esame la spesa efficiente, l’incidenza sul Pil partirebbe da livelli inferiori, poco più del 7,2%, ma tra il 2015 e il 2030 sperimenterebbe, per costruzione delle simulazioni, incrementi sovrapponibili a quelli dello scenario lordo, collocandosi nella stessa forchetta +0,6-1,1 p.p.;
  6. Per di più, tra i due lati della forchetta, quello più adatto a cogliere la dinamica del fabbisogno è l’estremo superiore, che deriva da scenari in cui la spesa pro-capite cresce ad un tasso superiore a quello del Pil pro-capite e, nel contempo, le condizioni di salute generali migliorano di anno in anno secondo l’ipotesi dell’”healthy ageing”;
  7. Sotto queste incidenze e queste dinamiche della spesa nazionale, che già di per se stesse segnalano delle criticità13, bisogna considerare il carico sugli attivi e sugli occupati del finanziamento pay-as-you-go della sanità, e la variabilità regionale di queste grandezze;
  8. Nell’aggregato Italia, il peso su ogni occupato è di quasi 5.000 Euro nel 2015 e diviene di oltre 7.000 nel 2030 (Euro costanti 2012) se si considera la spesa efficiente (dati medi dello Scenario 1 e dello Scenario 2). L’aggiunta delle inefficienze porta il dato del 2015 a superare i 5.000 Euro e quello del 2030 a circa 7.500 (dati medi dello Scenario 3 e dello Scenario 4);
  9. Al di sotto della media Italia, per confrontare il carico sugli occupati nelle varie Regioni, è necessario ponderare gli stessi occupati per il diverso grado di produttività. Lo sforzo che il singolo occupato può sostenere, infatti, dipende dalla sua capacità di generare ricchezza e reddito. Senza ponderazione, gli occupati sarebbero trattati dappertutto come equivalenti, così sottovalutando le difficoltà di finanziamento che incontrano e incontreranno le Regioni meno produttive. In Italia, oltretutto, le Regioni meno produttive sono anche quelle con maggiori problemi occupazionali e con davanti l’invecchiamento più rapido (il Mezzogiorno);
  10. Il carico sull’occupato equivalente è circa 1,3-1,4 volte più elevato nel Mezzogiorno rispetto al Nord negli scenari a spesa efficiente (media Scenario 1 e Scenario 2); e di oltre 1,5 volte più elevato negli scenari a spesa lorda delle inefficienze (media Scenario 3 e Scenario 4);
  11. Il carico sull’occupato equivalente rappresenta un punto di vista alternativo all’analisi dell’incidenza della spesa regionale sul Pil regionale, con il vantaggio, rispetto a quest’’ultimo, di integrare esplicitamente variabili di produttività e di mercato del lavoro;
  12. L’analisi dell’incidenza delle spese regionali sui Pil regionali fornisce indicazioni coerenti con i precedenti punti. Nel Mezzogiorno le incidenze sono prossime o addirittura superiori al 10% già nel 2015, per poi raggiungere, nel 2030, valori superiori all’11 e con picchi oltre il 12% per le Regioni più inefficienti (in una lettura di insieme di tutti e quattro gli scenari). Nel Nord le incidenze sono più basse mediamente di 3-4 p.p. lungo tutto l’orizzonte di proiezione; nel centro più basse mediamente di 2-3 p.p.;
  13. Con pesi sugli occupati così sperequati e incidenze sul Pil altrettanto sperequate, in attesa che si faccia chiarezza sulla riorganizzazione del sistema sanitario nel suo complesso, quello che si può fare è prospettare l’ipotesi opposta. Affianco all’ipotesi che ogni Regione sia responsabile del finanziamento della sua spesa senza interventi perequativi, ipotizzare che il finanziamento avvenga con la regola dell’ugual sacrificio proporzionale o in termini di incidenza sul Pil o in termini di carico sull’occupato equivalente (espresso in proporzione al Pil pro-capite nazionale). Si costruiscono, così, i termini estremi e per certi versi opposti in cui dovranno trovare soluzione i problemi di sostenibilità, perequazione tra territori, bilanciamento tra risorse disponibili e perimetro delle prestazioni a carico della sanità pubblica. Nessuna di queste tre regole è oggi in funzione;
  14. Se si adotta la regola dell’ugual sacrificio proporzionale sui Pil, nel 2015 e nella media degli scenari con spesa efficiente, il Mezzogiorno riceve dal Centro-Nord oltre 10 miliardi di Euro, che diventano più di 13 miliardi nel 2030, lungo un percorso di continua crescente dipendenza. Nella media degli scenari con spesa lorda, i due valori diventano rispettivamente oltre 11 e quasi 15 miliardi. Al di là dell’ordine di grandezza, tutt’altro che trascurabile, a preoccupare dovrebbe essere l’entità crescente, dietro la quale c’è uno squilibrio territoriale crescente e di cui non intravede risoluzione;
  15. Circa nove decimi della perequazione è a carico del Nord, il restante decimo del Centro. Proporzioni che restano grossomodo invariate durante tutto l’orizzonte delle proiezioni;
  16. Se, spostando l’analisi, si passa dal piano macro a quello micro e si adotta la regola dell’ugual sacrifico per occupato equivalente, il dato principale è che nel Mezzogiorno ogni occupato equivalente sarebbe assistito dal Centro-Nord con importi a ridosso del 10% del Pil pro-capite nel 2015, in aumento sino a circa il 13-14% nel 2030. Questi dati, riferiti alle proiezioni di spesa efficiente, diverrebbero, negli scenari con spesa lorda, rispettivamente oltre il 10% e circa il 15-16%;
  17. La variabilità tra Regioni (soprattutto nel Mezzogiorno, si veda il caso di Abruzzo e Molise per esempio) è ampia e questi valori medi vanno accompagnati da una lettura attenta dei valori dettagliati in Appendice.

Dinamica crescente dell’incidenza della spesa sul Pil a livello nazionale, con una ampia variabilità tra territori secondo la tripartizione “storica” Nord, Centro, Sud. Carico sugli occupati (ponderati per produttività) elevato, in termini di Euro e in percentuale del Pil pro-capite, e con una variabilità territoriale ancor più marcata delle incidenze sul Pil. E, se si mettono in atto scelte di perequazione affinché ogni Regione finanzi la sanità con la stessa quota di Pil, o ogni occupato in ogni Regione finanzi la sanità con la stessa quota di Pil pro-capite nazionale, trasferimenti territoriali cospicui e perduranti, anzi addirittura in divaricazione da oggi sino al 2030.

È questo il “dilemma” del pay-as-you-go, che rimane tel quel, nei suoi ordini di grandezza, anche negli scenari in cui le Regioni si allineano al benchmark e riescono a riassorbire le sacche di inefficienza. È sostenibile un modello di questo genere? Gli si può affidare la sanità del nostro futuro? Prima di rispondere bisogna tener conto di altri tre elementi:

  • La spesa considerata nelle proiezioni è solo quella di natura corrente. Sono tralasciate le esigenze di spesa in conto capitale, non per una scelta interna a queste simulazioni, ma perché è un capitolo di spesa in Italia sottovalutato e sottodimensionato nella realtà dei fatti;
  • Per la spesa di assistenza ai non autosufficienti si considera solo la quota parte a carico diretto del bilancio del sistema sanitario. Resta esclusa quella a carico dei Comuni, un universo ancora non del tutto censito, e quella a carico del bilancio dell’Inps nella forma dell’istituto dell’assegno di accompagnamento (attualmente 1 p.p. di Pil);
  • Il finanziamento pay-as-you-go non alimenta solo la sanità, ma anche tutto il resto del welfare system, a cominciare dal capitolo, in Italia predominante, delle pensioni. Una analisi di sostenibilità del pay-as-you-go non può prescindere dall’adottare una prospettiva complessiva e integrata, dalla quale le criticità uscirebbero rafforzate (scala del pay-as-you-go, incidenza sul Pil e sui redditi, effetti distorsivi di cospicui flussi di redistribuzione tra cittadini e tra territori).

L’efficientamento della spesa sanitaria, obiettivo principe del federalismo, quantunque di primaria importanza (le inefficienze bruciano circa lo 0,3% del Pil ogni anno), da solo non può risolvere il problema del finanziamento e ribilanciare il ricorso al pay-as-you-go, elevato oggi e sempre più alto in prospettiva (tra 15-20 anni). Se la scala di funzionamento del pay-as-you-go supera livelli soglia, diviene fonte di distorsioni, esattamente come avviene con qualunque forma/strumento di redistribuzione delle risorse tra cittadini e tra territori quando utilizzato in maniera eccessiva.

La lettura di policy più importante che questo scritto suggerisce è questa: è utopico credere che la riorganizzazione federalista, o altra ristrutturazione in grado di efficientare la spesa, possa risolvere tutti i problemi di sostenibilità finanziaria. Anzi, alla luce dei numeri, sembra si debba sostenere esattamente il contrario: una condizione per ammodernare la governance sanitaria è proprio quella di creare delle basi macrofinanziarie solide e durevoli che la sottraggano al clima di continua urgenza; altrimenti qualunque ridisegno istituzionale e qualunque nuovo inquadramento regolatorio rischiano di essere sopraffatti dalle dinamiche della spesa e dai volumi crescenti di pay-as-you-go in cui la stessa spesa cerca copertura.

Serve mettere assieme e coordinare più riforme dal lato della spesa e dal lato del finanziamento. Tra queste ultime: la selettività dell’universalismo (oggi le prestazioni Lea sono di fatto onnicomprensive e quasi completamente gratuite) e la diversificazione multipilastro, affiancando al pay-as-you-go pubblico un pilastro privato basato sull’accumulazione reale delle risorse14.

Non è nelle finalità di questo scritto entrare nel dettaglio della selettività e del multipilastro. Indipendentemente dalla lettura di policy che se ne voglia dare, simulazioni e dati qui presentati vogliono essere di base e di supporto per il dibattito sulle riforme, gettando luce sulle dimensioni, sulla velocità di evoluzione dei fenomeni e sulla tempestività con cui si devono approntare risposte.

10 Maggiori informazioni su Reforming.it (www.reforming.it), oppure contattando l’autore (nicola.salerno@tin.it). 
11 Molto esplicativa la situazione delle due Province Autonome. Se fosse applicata la regola dell’ugual sacrificio proporzionale sugli occupati, con criterio unico su tutto il territorio nazionale, esse dovrebbero finanziare la perequazione tra territori. Adesso non solo non la finanziano, ma hanno, per ragioni storiche, uno posizione speciale nella ripartizione delle risorse fiscali e tributarie. 
12 Il Lazio ha alti livelli di inefficienza, ma buoni livelli di occupazione e produttività. Le statistiche regionali segnalano che è una delle economie cresciute di più negli ultimi 10-15 anni. 
13 La crisi ha causato un aumento secco dell’incidenza sul Pil della spesa sanitaria di circa 0,5-0,6 p.p.. L’incremento sarebbe stato anche maggiore se non fossero intervenute manovre di contenimento, quasi tutte sul lato delle erogazioni di finanziamenti. Oltre questo incremento, nei prossimi 15 anni bisognerà cercare spazio nel Pil per un altro punto percentuale. 
14 A questi due temi si dedica trattazione specifica nei successivi capitoli. 

Appendice:
Risultati delle Simulazioni e Statistiche

Scenario 1
Scenario 2
Scenario 3
Scenario 4
Dinamica del Pil nelle Regioni italiane

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