QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

Finanziare il welfare – 5. Il Pay-as-You-Go sanitario nelle Regioni italiane

Le Simulazioni

Il vero valore aggiunto di questo lavoro è il dettaglio regionale, sia delle proiezioni di spesa che delle proiezioni di finanziamento, con annessi flussi redistributivi tra cittadini e tra territori.

La Tavola 1 riassume i risultati del primo scenario di simulazione (Scenario 1 nell’Appendice) in termini di incidenza della spesa sanitaria corrente pubblica sul Pil. Nello Scenario 1 la spesa proiettata è quella efficiente o standard e il tasso di crescita della spesa pro-capite è pari a quello del Pil pro-capite nazionale.

Le proiezioni del Pil nazionale incorporano le ipotesi del PdS 2013. La suddivisione del Pil nazionale nei Pil regionali avviene sotto l’ipotesi che le quote delle Regioni rimangano fisse al loro valor medio fatto registrare negli ultimi 20 anni. In realtà, la scelta tra il valor medio e i dati più recenti non comporta significativi cambiamenti (la variabilità delle quote è minima). L’evidenza indica che non ci sono state, nella storia recente, tendenze convergenti, al recupero, da parte del Mezzogiorno, del divario di produttività e occupazione. Lo scenario più realistico per i prossimi 15-20 anni è che, senza un vero cambio di passo della politica economica e del processo delle riforme strutturali, i divari territoriali son destinati a rimanere immutati, o addirittura a peggiorare come conseguenza della crisi economica.

Nelle Regioni del Nord l’incidenza si mantiene sempre al di sotto della media Italia. Fa eccezione la Liguria, con una incidenza superiore alla media di poco meno di 0,3 p.p. nel 2015, ma una dinamica inferiore a quella dell’aggregato Italia e addirittura in leggera contrazione tra il 2015 e il 20306. Nel passaggio dal Nord al Centro e al Mezzogiorno le incidenze aumentano. Le Regioni del Mezzogiorno si collocano costantemente a ridosso o sopra il 10%. In Campania, Puglia, Calabria e Sicilia, le incidenze sono quasi sempre sopra il 10%, arrivando a ridosso dell’11%% negli ultimi anni di proiezione. Lo stacco del Centro dal Nord è mediamente di 1-2 p.p. di Pil, che diventano 3-4 tra il Mezzogiorno e il Nord.

Un finanziamento affidato alla sola ricchezza prodotta dentro la Regione creerebbe forti disparità per i cittadini e sarebbe incompatibile con il dettato costituzionale. È il dilemma di policy che l’Italia sta affrontando e tentando di risolvere da tanti anni, almeno dal 2000, anno del D. Lgs. n. 56 che ha proposto una riorganizzazione del finanziamento della sanità, dalla copertura automatica di qualunque costo storico all’aggancio a parametri di efficienza delle prestazioni (lo standard) e di risorse disponibili (il Pil e la crescita economica), con flussi di perequazione territoriali per rendere realizzabili i livelli essenziali ovunque sul territorio nazionale. Come si sa il D. Lgs. 56-2000 è rimasto in gran parte inapplicato, e così pure la prosecuzione dei tentativi di riorganizzazione sopraggiunti dopo la riforma del Titolo V della Costituzione del 2001. Tra questi, il più recente, e anche quello che, pur non concluso, ha prodotto gli avanzamenti più concreti, è del 2009, con la Legge n. 42-2009 e i suoi decreti legislativi e regolamentari (di cui ancora continua la scia anche se il processo di riforma sembra ora bisognoso di nuova linfa; cfr. la premessa). La metodologia delle nostre proiezioni, con la scelta delle tre Regioni benchmark per distinguere la spesa efficiente da quella inefficiente, rispecchia i contenuti chiave della Legge n. 42-2009.

In attesa che il Parlamento e le Istituzioni ritornino a lavorare per dare assetto compiuto al finanziamento della sanità (di fatto, oggi ci si muove in un quadro provvisorio dovuto anche alla alternanza dei Governi), la Tavola 2 propone una quantificazione dei flussi di redistribuzione tra territori che si realizzerebbero se la spesa sanitaria della Tavola 1 fosse finanziata chiedendo a tutte le Regioni di concorrere con la medesima quota del Pil, pari all’incidenza della spesa sul Pil nazionale. Ci si pone, in altri termini, nell’ipotesi di finanziamento tramite egual sacrificio proporzionale sul Pil regionale. È una ipotesi che è stata dibattuta negli scorsi anni, e sono emersi due posizioni e antitetiche:

  • Da un lato, è apparsa una soluzione, per alcuni anche l’unica percorribile, per superare l’eccesso di complicazione che inevitabilmente ci si trova davanti quando si devono fissare degli standard sia per il livello complessivo della spesa da finanziare che per i flussi di perequazione tra territori (la perequazione efficiente),
  • Dall’altro lato, l’egual sacrifico proporzionale è stato valutato come approssimativo e insufficiente a fornire garanzia di accesso omogeneo ai livelli essenziali su tutto il territorio nazionale. Altre grandezze economico-sociali dovrebbero esser considerate per dimensionare i flussi di perequazione, come indicatori di sottosviluppo e deprivazione, o indicatori di incidenza di situazioni patologiche specifiche, o condizioni geomorfologiche, etc..

I flussi in Tavola 2 mostrano come, anche adottando questa regola perequativa semplice ma secondo alcuni insufficiente, la movimentazione di risorse tra territori sarebbe cospicua. Il Nord “esporterebbe” perequazione per circa 9 miliardi di Euro nel 2015, crescenti sino ai quasi 12 miliardi nel 2030 (gli Euro sono in valore costante 2012). Il Centro “esporterebbe” per circa 1,2 miliardi nel 2015, continuamente crescenti sino a quasi 1,5 nel 2030. Il Mezzogiorno sarebbe beneficiario netto dei due flussi in uscita da Nord e Centro: da poco più di 10 miliardi nel 2015 a oltre i 13 miliardi nel 2030. Trattandosi di spesa efficiente, la perequazione ha delle forti e inequivocabili fondamenta costituzionali, oltre che giustificazioni economiche e sociali. Tuttavia non ci si può non interrogare sulla sostenibilità di queste movimentazioni di risorse, cospicue, continue e crescenti nel tempo.

In un lavoro dedicato alla sostenibilità della ripartizione come modello per finanziare la sanità, è importante discutere anche della perequazione tra territori, caratteristica direttamente connessa a quel modello e praticabile oltretutto solo attraverso quel modello. Se la sostenibilità della ripartizione si misura con il livello dell’onere richiesto, anno per anno, a ciascun occupato, le distorsioni che possono nascere da questo peso aumentano – nelle proporzioni e anche nei canali di trasmissione al sistema economico-sociale – quando le risorse raccolte si spostano, oltre che da cittadino a cittadino, anche da territorio a territorio, da Regione a Regione. Si sovrappongono, in altri termini, più piani di redistribuzione.

La Tavola 3 fornisce dettagli sul contributo che ogni attivo di ciascuna Regione dovrebbe corrispondere, via pay-as-you-go, se il finanziamento della sanità fosse interamente a carico delle singole Regioni, senza perequazione.

I valori, espressi in Euro-2012, sono crescenti nel tempo. Nell’aggregato nazionale, si passa dai circa 3.100 Euro del 2015 ai circa 4.460 del 2030. Nella disaggregazione tra Regioni, i valori non appaiono eccessivamente discosti, anche se si nota come il Mezzogiorno parte, al 2025, da livelli leggermente inferiori a quelli del Nord e del Centro, per poi registrare una crescita un po’ più sostenuta7. Nel complesso, però, tutte le Regioni si specchiano abbastanza fedelmente nella media nazionale, molto più di quanto accada nell’analisi dell’incidenza della spesa regionale sul Pil regionale (Tavola 1).

La spiegazione di questo diverso grado di dispersione attorno alla media nazionale è duplice: i tassi di occupazione e la produttività per occupato. I primi sono molto diversi tra Regioni e questo implica che il peso del finanziamento del pay-as-you-go sanitario possa contare su platee diverse di cittadini che effettivamente producono ricchezza e percepiscono redditi. Per di più, gli occupati non possono essere considerati equivalenti: anche la loro produttività, il loro concorso a generare ricchezza (Pil) e anche i loro redditi da lavoro variano ampiamente da Regione a Regione, seguendo una ormai strutturalizzata tripartizione Nord-Centro-Mezzogiorno. Un medesimo concorso pro-capite a finanziare il pay-as-you-go sanitario (Euro per occupato/anno) celerebbe, per esempio, il fatto che i redditi mediamente disponibili per occupato sono diversi. Per impostare l’analisi su una condizione di equivalenza, è necessario considerare non gli attivi ma gli occupati ponderati per la loro produttività (gli occupati equivalenti).

I tassi di occupazione regionali sono quelli osservati nel 2008 nella fascia di età 20-64. Si sceglie di far riferimento ai livelli pre crisi (i valori del 2008, anno di avvio della crisi, hanno retto sufficientemente bene rispetto al 2007 e al 2006), in modo tale da non trascinare nel tempo, sino al 2030, i peggioramenti del mercato del lavoro cui si è assistito tra il 2008 e il 2012-2013. Necessario tenere a mente questa scelta (presente anche negli altri scenari) ai fini della lettura e della interpretazione dei risultati. Si vuole evitare di dare una impostazione pessimistica alle proiezioni, accettando forse il rischio di eccedere in ottimismo, soprattutto nei primi 5-6 anni dell’orizzonte di proiezione in cui l’attività economica continuerà con ogni probabilità a rimanere al di sotto di quella pre crisi. I tassi di occupazione sono applicati alle proiezioni demografiche Istat, scenario “centrale”, lo stesso preso a riferimento nel Programma di Stabilità.

Come indicatore di produttività si sceglie il Pil per occupato, fissando all’unità quello nazionale e riscalando rispetto a questo i valori regionali. Anche in questo caso, si preferisce utilizzare i valori pre crisi, per isolare le proiezioni a medio termine dal peggioramento delle condizioni economiche tra il 2008 e il 2012-2013 che ha avuto conseguenze asimmetriche tra Regioni (come dimostrano gli andamenti della produttività e, in particolare, le differenze rispetto al 2007). La produttività relativa delle Regioni, rilevabile pre crisi, è ipotizzata costante sino al 2030, evitando ancora una volta di costruire scenari pessimistici per le Regioni più deboli ma, forse, compiendo un errore di ottimismo almeno nei primi anni dell’orizzonte di proiezione.

La Tavola 4 descrive il peso del pay-as-you-go sanitario per occupato equivalente: quanto, in Euro-2012, ogni occupato equivalente è chiamato a contribuire se la spesa sanitaria regionale deve esser finanziata integralmente con risorse regionali, senza perequazione. Rispetto alla Tavola 3 i valori cambiano profondamente. A livello Italia, si passa da quasi 4.900 Euro del 2015 a oltre 7.000 Euro del 2030. A livello Italia, il dato esprime, per costruzione, il peso del pay-as-you-go sanitario sugli occupati (la produttività dell’aggregato nazionale è pari all’unità)8.

Lo spaccato regionale mostra una variabilità elevatissima. Il Nord, con l’eccezione della Liguria, si colloca sempre al di sotto della media nazionale. Nel Centro i valori sono più elevati che al Nord, ma lo stacco più evidente è tra la media Italia e il Mezzogiorno. Nel 2015, la maggior parte delle Regioni del Mezzogiorno mostra valori prossimi o superiori a 7.000 Euro, in continua crescita nel tempo sino a superare gli 11.000 (addirittura i 12.000 in Calabria) nel 2030. Abruzzo e Molise mostrano un po’ più contenuti, ma comunque al di sopra della media Italia.

Se la Tavola 4 ci racconta lo sforzo che ogni occupato equivalente deve compiere per far funzionare la sanità della sua Regione in maniera autonoma (senza flussi di perequazione), la Tavola 5 rapporta tale sforzo al Pil pro-capite regionale. Al numeratore compare il lato del reperimento delle risorse, al denominatore un fattore di scala che permettere di confrontare lo sforzo di finanziamento con le risorse mediamente disponibili per le esigenze del singolo cittadino residente in Regione. Per l’aggregato Italia, il dato può esser letto direttamente come rapporto tra la spesa sanitaria che ogni occupato deve finanziare (il rapporto tra spesa e numero di occupati) e il Pil pro-capite.

In Italia il carico sugli occupati supera il 19% del Pil pro-capite nel 2015, cresce continuamente nel tempo, raggiunge quasi il 22% % del Pil pro-capite nel 2030. Quasi un quarto del Pil pro-capite che viene assorbito dal pay-as-you-go sanitario è una soglia alta, soprattutto se si considera che nel Pil dovrebbero trovare adeguata copertura tutti gli altri istituti di welfare, dalle pensioni agli ammortizzatori del mercato del lavoro, alle prestazioni per le famiglie, per i minori, per i cittadini con mezzi economici insufficienti, all’assistenza per diversamente abili estranea al bilancio Ssn (l’area socio-sanitaria), etc..

Il quadro diventa ancor più critico nello spaccato regionale. Quasi tutto il Centro-Nord è al di sotto della media Italia di 4-5 p.p., con le eccezioni di Liguria, Umbria e Marche. I valori del Mezzogiorno appaiono, invece, ampiamente più elevati. Al 2015, l’incidenza va dal 28% dell’Abruzzo sino a oltre il 46% della Calabria. Al 2030, quattro Regioni, Campania, Puglia, Calabria e Sicilia, hanno valori prossimi o superiori al 50%. La Sardegna e la Basilicata si collocano al di sopra del 40%. Abruzzo e Molise significativamente al di sopra del 30%.

La sperequazione tra Regioni, già forte oggi e ancora più forte nei prossimi 15 anni, suggerisce di provare a verificare che cosa succederebbe se, invece di lasciare sole le Regioni, si attivassero flussi di perequazione in grado di garantire che ogni occupato equivalente sopporti lo stesso sacrificio proporzionale in rapporto al Pil pro-capite nazionale. È un altro modo, alternativo a quello della Tavola 2, di osservare e quantificare i flussi perequativi nell’ipotesi che la spesa trovi finanziamento integrale in ogni Regione con un concorso dell’occupato equivalente identico in ogni Regione e pari al valore medio nazionale. I numeri sono quelli della Tavola 6.

Con l’eccezione di Liguria, Umbria e Marche, tutto il Centro-Nord “esporterebbe” risorse perequative. Questa volta, a differenza dei dati in Tavola 2, i numeri sono a livello microeconomico, si riferiscono al singolo occupato equivalente. Nel Centro-Nord, in media ogni occupato equivalente dovrebbe mettere a disposizione risorse per il 3-4% del Pil pro-capite nazionale nel 2015, in crescita di circa 1 p.p. tra il 2015 e il 2030. La variabilità è elevata e si suggerisce una lettura diretta della Tavola 6. La situazione si capovolge nel Mezzogiorno, dove ogni occupato equivalente riceverebbe sostegni perequativi per il 10% del Pil pro-capite nel 2015, in crescita di 3-4 p.p. tra il 2015 e il 2030. La variabilità elevata tra Regioni suggerisce anche qui di accompagnare i valori medi con una lettura diretta della Tavola 6. Anche osservati a livello micro, i trasferimenti tra territori impliciti nel pay-as-you-go sanitario raggiungono soglie critiche e, soprattutto, in crescita continua.

Lettura e interpretazione dello secondo scenario delle nostre proiezioni (Scenario 2 nell’Appendice) procedono simmetricamente a quanto già discusso per lo Scenario 1. Il dettaglio dei dati è nell’Appendice dedicata alle elaborazioni. È utile sottolineare le differenze nei risultati dei due scenari, ricordando che nel secondo scenario il tasso di crescita della spesa sanitaria pro-capite supera quello del Pil pro-capite di 1,5 p.p.., e che contemporaneamente viene applicata l’ipotesi dell’”healthy ageing”.

Le incidenze sui Pil sono ovviamente tutte maggiori, mediamente di 0,4-0,5 p.p., sia nell’aggregato Italia che nelle singole Regioni. Corrispondentemente aumentano anche le necessità di perequazione tra territori. Se si applicasse la regola dell’egual sacrifico proporzionale sul Pil regionale, al Mezzogiorno affluirebbero oltre 10 miliardi di Euro nel 2015, in crescita sino a oltre 11,6 nel 2030. Visti al livello micro (quanto ogni occupato equivalente dà o riceve in percentuale del Pil pro-capite), i trasferimenti territoriali aumentano mediamente di circa 1 p.p. nel Centro-Nord, mentre di circa 1-1,5 p.p. nel Mezzogiorno. Queste differenze sono rilevate al 2030; nei primi anni di simulazione Scenario 1 e Scenario 2 forniscono, per costruzione, risultati quasi perfettamente sovrapponibili (i diversi tassi di crescita hanno bisogno di tempo per produrre differenti risultati).

Nell’orizzonte, tutto sommato breve, di 15 anni, le differenze tra Scenario 1 e Scenario 2 potrebbero apparire abbastanza limitate. Ma questa evidenza non deve trarre in inganno. In primo luogo perché mezzo punto percentuale di Pil rimane, nell’equilibrio di un bilancio rigido e oberato dal pagamento del servizio del debito pubblico come quello italiano, una entità non trascurabile. È, per fare un esempio, poco meno di quanto il Paese spende per l’indennità di disoccupazione9. In secondo luogo, è nel lungo periodo, in quei 30 anni che separano il 2030 dall’orizzonte 2060 preso in esame nel Programma di Stabilità, che il maggior tasso di crescita della spesa (dello Scenario 2 rispetto allo Scenario 1), combinato con l’acutizzarsi del processo di invecchiamento, dispiegherà tutti i suoi effetti. In questa prospettiva, le incidenze sui Pil, gli oneri che il pay-as-you-go assegna agli occupati, e le entità dei trasferimenti tra territori sono campanelli di allarme che già stanno suonando da tempo e continueranno a farlo in maniera crescente. Queste grandezze stanno raggiungendo, come le proiezioni dimostrano, soglie troppo alte, sproporzionate, non compatibili con un buon funzionamento dell’economia, del finanziamento della sanità e del finanziamento del complesso del welfare system.

Scenario 1 e Scenario 2 proiettano la spesa efficiente, ipotizzando che tutte le Regioni, già nel 2015, riescano a allinearsi al benchmark fornito da Emila Romagna, Lombardia e Umbria. Purtroppo non è ancora così ed è arduo immaginare che i gap di efficienza possano essere colmati in tempi così stretti e completarsi entro il 2030. I 15 anni tra il 2015 e il 2030 potrebbero servire come fase di transizione, se davvero si riuscisse a metter a punto un nuovo quadro di finanziamento e governance da raggiungere a regime.

L’inclusione delle inefficienze peggiora soprattutto la posizione del Mezzogiorno e, di riflesso, quella dell’aggregato Paese. Lo Scenario 3 modifica lo Scenario 1 aumentando le proiezioni di spesa con i parametri di inefficienza. Lo Scenario 4 fa la stessa cosa con riferimento allo Scenario 2.

Secondo lo Scenario 3, nelle Regioni più inefficienti l’incidenza sul Pil aumenta sino a quasi 1 p.p. lungo tutto l’orizzonte di proiezione (Tavola 13). Gli aumenti maggiori in Calabria, Campania, Puglia, Lazio, ma anche nelle due Province Autonome di Bolzano e Trento. Se si applicasse la regola di egual sacrifico proporzionale sul Pil regionale (Tavola 14), il Mezzogiorno riceverebbe trasferimenti crescenti dagli oltre 11,2 miliardi di Euro nel 2015 sino ai quasi 14,8 nel 2030. Centro e Nord continuerebbero ad “esportare” perequazione. La differenza dei flussi in ingresso nel Mezzogiorno tra lo Scenario 1 e lo Scenario 3, circa 1,2 miliardi nel 2015 crescenti sino a 1,6 miliardi nel 2030, può esser letta come misurazione delle risorse assorbite dalle inefficienze. Una tassa da inefficienza.

 

5 La sostenibilità finanziaria del sistema non può essere ricercata semplicemente riducendo i finanziamenti. Se nel Programma di Stabilità questa prospettiva diventa prevalente, l’oggettività e anche l’utilità delle proiezioni di spesa inevitabilmente diminuiscono. 
6 La Liguria è una delle Regioni con popolazione più anziana. Non a caso, l’incidenza della spesa sanitaria al 2015 è al di sopra la media nazionale e significativamente al di sopra dei valori delle altre Regioni del Nord. Partendo da livelli già avanzati di invecchiamento, il processo di invecchiamento da oggi al 2030 è relativamente meno inteso in Liguria che nelle altre Regioni d’Italia. 
7 Nei primi anni di proiezione il Mezzogiorno è relativamente più giovane, e questo implica sia fasce attive più numerose (il denominatore) che minore spesa sanitaria nella fasce di età avanzate, dove la spesa pro-capite è normalmente più elevata. 
8 Per una corretta interpretazione dei numeri, si precisa che il concorso di ogni occupato equivalente non è in termini di reddito da lavoro. La produttività è calcolata in termini di Pil e, inoltre, il pay-as-you-go sanitario non assorbe solo risorse prelevate con imposte sul reddito da lavoro (in Italia il finanziamento poggia anche sull’Iva e sull’Irap). Quei numeri (i 4.000 Euro del 2015 e i 7.000 del 2030) sono porzioni del Pil prodotto annualmente dal singolo occupato equivalente, destinate al finanziamento della sanità. 
9 Nel 2010, all’indennità di disoccupazione è andato lo 0,7% del Pil. Nel PdS si prevede un graduale aumento a 0,9% nel 2015, e poi un lenta riduzione con stabilizzazione a 0,6% del Pil dal 2030 in poi. 


Pagine: 1 2 3