QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

Episodio di perdita di coscienza di breve durata nell’anziano: le difficoltà della diagnosi e il ruolo dei farmaci

Prognosi
Rispetto ai giovani adulti, gli anziani con crisi comiziali new-onset (esordite, appunto, nella tarda età) hanno un più alto tasso di recidive: dal 15 al 30 % nel primo gruppo si va dal 40 al 90 % per gli anziani, soprattutto se le prime crisi non sono state trattate.

Per essere trattate, è ovvio, vanno riconosciute. Provo ad analizzare e sintetizzare le ragioni del mancato riconoscimento dell’Epilessia nell’anziano, che giustificano, in parte, le difficoltà diagnostiche in questa popolazione:
● Le Crisi di GM, esperienze eclatanti che creano un indelebile turbamento in chi assiete, ben riconoscibili anche dalla popolazione, sono meno frequenti nell’anziano
● Gli episodi parziali, che sono, come ho scritto prima, più frequenti, vengono spesso diagnosticati come Attacchi Ischemici Transitori Cerebrali, meno come malattie metaboliche, come sindromi dovute a tossicità da farmaci, o altro
● E’ frequente una seria comorbilità (l’anziano ha diverse malattie) e polifarmacoterapia (la popolazione dei pazienti anziani assume spesso numerosi farmaci): tale condizione crea complessità clinica
● Almeno il 30 % dei pazienti non riconosce la serietà degli episodi critici o li sottovaluta
● C’è un differente comportamento dell’EEG nel giovane e nell’anziano (maggiori risposte “negative” nell’anziano).

E’ accertato da vari studi che per queste ragioni la diagnosi di Epilessia nell’anziano può avvenire con almeno 2 anni di ritardo.

Accanto a queste problematiche, già di non semplice approccio, esistono quelle relative alle Crisi Epilettiche favorite da Farmaci, che rivelano la possibilità che nell’anziano (e non…) compaiano crisi epilettiche alle quali concorrono diversi fattori legati, appunto, a molecole potenzialmente epilettogene, al loro dosaggio e alla durata del trattamento, allo stato clinico generale (insufficienza renale o epatica, anemia, influenza di altri farmaci, ecc.), in definitiva alla “bassa soglia epilettica” preesistente e potenziata o creatasi in seguito all’invecchiamento cerebrale.
Allego una tabella esemplificativa:

Farmaci che possono provocare o favorire l’insorgenza di Crisi epilettiche (i nomi commerciali di alcuni sono in grassetto):
Antipsicotici: in particolare Clorpromazina (Largactil), Tioridazina (Melleril e Mellerette, sospesi dal commercio) e Clozapina (Leponex), con minore frequenza con altri antipsicotici.
● Antidepressivi: Triciclici (Amitriptilina-Laroxyl ecc., Clomipramina-Anafranil, ecc.), Mianserina-Lantanon, Maprotilina-Ludiomil, raramente gli usatissimi SSRI (Fluoxetina- Prozac, Fluvoxamina-Maveral ecc., Paroxetina-Sereupin e altre molecole e relativi nomi commerciali
● Antiepilettici: effetto paradosso di Fenitoina-Dintoina, Carbamazepina-Tegretol, Ac.Valproico-Depakin e Depamag
● Antistaminici (numerosi i nomi commerciali)
● Antibiotici: Chinolonici (Ciprofloxacina-Ciproxin e simili, ecc.), Beta-lattamici (Penicilline e Cefalosporine: numerosi i nomi commerciali)
● Antifungini, antimalarici, antivirali (numerosi i nomi commerciali)
● Antineoplastici e immunosoppressori
● Antiaritmici: Mexiletina-Mexitil, Beta-bloccanti (numerosi i nomi commerciali)
● Mezzi di contrasto radiologici
● Litio
● Teofillina (Aminomal, Theodur)
Tramadolo (Contramal)
● Droghe pesanti
● Sindrome da Sospensione da vari farmaci.

5. Terapia: buona risposta agli antiepilettici … tuttavia associata a una minore tolleranza ai vecchi farmaci
Il miglior trattamento antiepilettico richiede l’abbinamento di efficacia e tollerabilità, in particolare se rivolto ai soggetti anziani. L’età provoca un sostanziale cambiamento dei processi farmacocinetici (assorbimento…) e farmacodinamici (…), per cui, in generale, sono necessari minori dosaggi di farmaci antiepilettici. Tuttavia, malgrado la loro bassa concentrazione, questi tendono a provocare effetti indesiderati.
I vecchi farmaci (Fenobarbital-Luminale e Gardenale, Fenitoina-Dintoina, Carbamazepina-Tegretol, Ac. Valproico-Depakin e Depamag) possono provocare, in breve :
● Osteopenia e una maggiore incidenza di cadute e fratture (tutti)
●Artropatia (Fenobarbital)
●Atassia (Fenitoina e Carbamazepina)
●Sedazione, sonnolenza, effetti negativi sulla cognitività (Fenobarbital, Carbamazepina, Ac. Valproico)
●Iposodiemia (Carbamazepina)
●Tremori (Ac. Valproico)
●Aumento di peso (Ac. Valproico)

Possiamo immaginare, come esempio, le conseguenze di un terapia a base di Fenobarbital dato ad un anziano dopo una crisi epilettica di qualsiasi tipo presentatasi dopo un ictus cerebrale che ha provocato limitazioni motorie: da una parte queste ultime possono aggravarsi per coinvolgimento delle articolazioni per l’azione negativa del farmaco, in modo peculiare degli arti paretici, dall’altra il farmaco è in grado di “stordire” il soggetto, rendendolo incapace di collaborare alla rieducazione fisioterapica e collocandolo fra le persone a rischio di cadute, proiettandolo infine verso una dimensione di difficile ritorno alla ripresa, verso una Sindrome da immobilizzazione, una reclusione a letto, somma di limitazioni funzionali in parte evitabili con l’uso di una terapia diversa.

Con un occhio vigile alle spese sanitarie, aspetto oggi più che mai da non sottovalutare, la cura mancata e la cura inadeguata producono anche un dispendio di risorse economiche.

Stiamo imparando a conoscere sempre meglio gli antiepilettici più recenti, farmaci che ricevono continuamente delle conferme che mostrano effettivamente profili di sicurezza e tollerabilità superiori agli antiepilettici di prima generazione. Gli studi sull’Oxacarbazepina (Tolep), simile alla Carbamazepina (Tegretol), hanno evidenziato una marcata minore incidenza di effetti avversi negli anziani rispetto ai giovani adulti. Il Topiramato (Topamax) sembra ben tollerato, a parte qualche problema cognitivo di cui tener conto trattando anziani; questo farmaco può peraltro ridurre il peso corporeo e pertanto è consigliabile provarlo in pazienti in soprappeso. Anche il Leviracetam (Keppra, Epitiram) e la Lamotrigina (Lamictal) risultano promettenti e tollerati.
Gli Studi recenti rendono, pertanto, consigliabile affidarsi ai farmaci di nuova generazione e tentare di scardinare antichi condizionamenti e abitudini terapeutiche inveterate.

Conclusioni
Le sincopi “benigne” del giovane non destano in genere preoccupazioni, a meno che non siano ripetute e, pertanto, fonte di disagio e fragilità. Il loro trattamento farmacologico è risultato spesso deludente per cui sono ritenuti più utili i rimedi pratici (assumere abbastanza liquidi, evitare alcuni fattori scatenanti, distendersi per terra alle prime avvisaglie). Argomento diverso, come si è intuito, è quello relativo alle sincopi nell’adulto-anziano, alla cui complessa terapia non accenno, essendo peraltro in buona parte delegata ai cardiologi.
A questo punto un accenno alla Morte Improvvisa è doveroso, in quanto può essere in rapporto, anche se è una complicazione rara, con le Sincopi cardiogene e le Crisi Epilettiche. Una storia familiare di morte prematura o una storia personale di malattie cardiache giustificano degli sforzi diagnostici supplementari. Alcuni farmaci possono provocare o favorire, alleandosi con altri farmaci o condizioni, una Morte Improvvisa da aritmia ventricolare in soggetti predisposti (e ancora di più se di sesso femminile). Essi sono in grado di alterare la cinetica cardiaca agendo a livello di substrati chimici e “allungando l’intervallo QTc” che è possibile evidenziare ad un comune elettrocardiogramma (ECG). Fra i farmaci coinvolti, diversi psicofarmaci, fra cui l’usatissimo antipsicotico Aloperidolo (Serenase e Haldol) e alcuni antidepressivi, antibiotici, ecc. L’elenco può essere visionato sul sito dell’Agenzia Italiana del Farmaco.

Alcune conoscenze scientifiche di prevalente matrice neurologica che riguardano in modo predominante il mondo dei soggetti anziani fanno ancora fatica ad essere tenute nel debito conto, riconosciute, di conseguenza diagnosticate tempestivamente e trattate nella maniera appropriata. Nella classe medica resiste il pregiudizio che l’Epilessia dell’Anziano sia un tema irrilevante. L’argomento che riguarda in generale gli episodi di perdita o di alterazione di coscienza, con le sue variegate manifestazioni di tipo epilettico (queste ultime numerose a causa della “ricchezza” delle funzioni del cervello umano), rappresenta per diversi motivi un capitolo di attualità in campo neurogeriatrico. Ne sono testimonianza i dati scientifici riguardanti il numero in progressivo aumento della popolazione anziana, le interazioni farmacologiche a causa delle diverse malattie (polipatologia) che possono affliggerli e della politerapia conseguente, la suscettibilità biologica del cervello dell’ anziano e, infine, la sottostima di questo gruppo di manifestazioni e della loro complessità da parte della popolazione e della stessa classe dei professionisti della Salute.
Queste patologie hanno un costo umano di disagi immaginabile e, infine, una rilevanza economica non trascurabile che ricade sulle risorse, sempre più ridotte, dedicate alla Salute dei soggetti più vulnerabili.

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