QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

Episodio di perdita di coscienza di breve durata nell’anziano: le difficoltà della diagnosi e il ruolo dei farmaci

Un altro evento non trascurabile e alquanto frequente nell’età avanzata è rappresentato dalla Caduta.
Il Ministero della Salute, a ragione, definisce la Caduta come un evento “sentinella” di Fragilità.
La diagnosi differenziale fra Sincope e “semplice” Caduta, a causa dei molteplici fattori che possono determinare ambedue nell’anziano, rappresenta un altro punto di complessità diagnostica se non c’è una testimonianza valida e non si conosce la dinamica: è svenuto, ha presentato un AIT o altro e di conseguenza è caduto oppure, viceversa, è caduto accidentalmente e, battendo la testa, ha perso conoscenza ed ha cancellato i ricordi “vicini” al trauma ?
La nostra Medicina della Fretta, di fronte alla “solita” frattura femorale da caduta dell’anziano, trascura a volte di ricercare le cause e non desidera prevederne le conseguenze. Immaginiamo un caso, peraltro non infrequente, di frattura femorale da caduta provocata da una Sincope, a sua volta determinata da una seria anomalia cardiaca che necessita con una certa tempestività di un Pace-maker cardiaco: bisognerà tentare di ricostruire la storia clinica attraverso i testimoni e procedere agli accertamenti adeguati, e non limitarsi al solo intervento chirurgico ortopedico!
Le conseguenze immediate o tardive di una caduta possono essere di differente gravità e comprendere la temibile Post fall syndrome o Fear of falling syndrome, la “Sindrome della paura di cadere”, con conseguente peggioramento dell’attività motoria e riduzione del livello di autonomia. Le Cadute e questa sindrome sono in grado di ridurre ulteriormente l’autonomia dei pazienti, attraverso un meccanismo apparentemente semplice: un anziano o un soggetto fragile che cade, temendo per successive cadute, evita di camminare e se lo fa, si muove per una distanza ridotta, con lentezza ed un esasperato atteggiamento di estrema cautela, ricercando ansiosamente e aggrappandosi continuamente a supporti che possono salvaguardarlo, in definitiva autolimitando ulteriormente e in modo progressivo la propria autonomia. Tale comportamento genera, fra le conseguenze, una temibile sarcopenia (riduzione della massa muscolare) che limita ulteriormente e gradualmente ogni capacità funzionale motoria.
La Fear of falling syndrome è stata descritta nel 1982 da Murphy and Isaacs. La rilevanza della sindrome, la sua notevole ricaduta sulla autonomia del paziente e la necessità conseguente di stretta assistenza quotidiana sono state confermate da numerosi casi personalmente osservati e da altri lavori scientifici.

Guida ed Episodi di Perdita di Coscienza
A tutt’oggi non esiste una legge che imponga al medico di segnalare che un suo paziente ha presentato un episodio di P.D.C. di qualsiasi natura. Questa patologia concorre sicuramente ad aggravare il carico di incidenti alla guida di veicoli, assieme all’uso di cellulari alla guida, all’alcool, agli psicofarmaci, alle demenze misconosciute (quelle con problemi visuo-spaziali, con agnosia visiva, con ridotta critica e giudizio, ecc. – le funzioni cognitive sono tante e i dementi non hanno solo problemi di memoria !). Risulta rilevante il consiglio di non guidare autoveicoli fino al raggiungimento della diagnosi e del controllo dei sintomi.


LE CRISI EPILETTICHE.

Perché è utile parlarne ? Negli ultimi dieci anni si è notato che l’incidenza di crisi epilettiche in soggetti di età superiore ai 65 anni, contrariamente a quanto ritenuto in passato, è più elevata rispetto alle altre fasce di età. Una delle ragioni per cui queste informazioni sono state acquisite così tardivamente è legata alle difficoltà di diagnosticare, per motivi che analizzerò dopo, le crisi stesse.
Intanto, una Definizione: la crisi epilettica è un evento parossistico causato dalla scarica improvvisa, eccessiva e rapida di una popolazione più o meno estesa di neuroni dell’encefalo. L’aggregato di neuroni interessati dalla scarica viene definito “focolaio epilettogeno”.

Per sgomberare il campo dai molti luoghi comuni che infestano questo campo della neurologia, desidero premettere alcune precisazioni pratiche ed essenziali:
Il termine “Crisi epilettica sporadica” deve essere differenziato dal termine “Epilessia-Malattia”: quest’ultimo indica una condizione caratterizzata dalla ricorrenza di episodi epilettici dovuti a una patologia sottostante, mentre non può essere considerato malato di Epilessia un individuo che ha presentato una crisi singola o poche crisi in seguito all’esposizione a una o più condizioni favorenti, come ad esempio uno stato febbrile, l’assunzione di particolari farmaci, la privazione prolungata di sonno, l’esposizione protratta a videogiochi o luci psichedeliche, abuso o interruzione brusca di sostanze alcoliche o sostanze psicotrope, alterazioni metaboliche, specialmente ipoglicemia e modificazioni della osmolarità del sangue e altre condizioni ancora. In casi del genere si parla, appunto, di Crisi epilettiche sporadiche, condizione in cui gli episodi critici non ri-compaiono se le condizioni scatenanti e favorenti sono assenti o vengono evitate, e dunque di persone con “bassa soglia epilettica” simile come concetto, ad esempio, alla soglia al dolore fisico che è differente fra diversi individui.
Esistono molte varietà di manifestazioni epilettiche. L’Epilessia è una malattia di competenza neurologica che si può esprimere clinicamente in forme diverse e con evoluzione, gravità e prognosi diverse. Esistono quindi molte varietà di episodi epilettici sulla base principalmente della sede anatomica del focolaio epilettogeno e dei conseguenti aspetti funzionali (una crisi con focolaio i area motoria si svolgerà, ad esempio, con sintomi diversi da quelli derivanti un’area deputata alla visione), con una diversificata capacità espressiva che non deve destare meraviglia, conoscendo la vastità sorprendente delle funzioni cerebrali.
Un individuo con Epilessia-Malattia può presentare crisi di un solo tipo o di diverse tipologie.
L’Epilessia, nella stragrande percentuale dei casi, consente prestazioni e qualità di vita perfettamente normali.

Le crisi epilettiche vengono suddivise, attraverso una descrizione clinica che sarà estremamente sintetica, in Crisi generalizzate e Crisi parziali.
Crisi generalizzate:
1. Epilessia generalizzata Tonico-clonica o Grande Male (GM)
2. Assenza Tipica (Piccolo Male) o Atipica

La Crisi di Grande Male: questo tipo di attacco è usualmente ciò che si intende col termine Epilessia nel linguaggio comune. E’ classicamente caratterizzata da un iniziale contrazione di tutti i muscoli scheletrici (Fase Tonica) seguito, dopo poche decine di secondi, da contrazioni muscolari rapide, più o meno ritmiche e regolari, con movimenti ampi e veloci (Fase Clonica). Durata: circa 1-3 minuti. Questo tipo di crisi si conclude con una fase detta di risoluzione, seguita da una post-critica nella quale il soggetto appare inizialmente comatoso, poi soporoso, rallentato, confuso, sofferente. La durata della fase post-critica, dopo una crisi di GM, può variare da circa dieci minuti ad un’ora. Residua amnesia lacunare, ovvero relativa alla durata della crisi. Può associarsi in molti casi la morsicatura della lingua e la perdita di urine. Colpisce tutte le età.

La Crisi tipo assenza: è caratterizzata da un’interruzione dello stato di coscienza in cui il soggetto, molto frequentemente un bambino, sembra diventare assente e insensibile ai richiami del mondo circostante per un breve periodo di tempo (di solito 15-20 secondi). Si possono associare leggere contrazioni muscolari in particolare delle palpebre o di altre aree facciali. Non c’è perdita del tono posturale né caduta.

Crisi parziali (o focali):
Si definiscono semplici se non sono accompagnate da alterazione dello stato della coscienza, complesse se si associa una compromissione di vario grado dello stato di coscienza (abbastanza simile ad un’assenza, uno stato sognante), ma senza perdita del tono posturale o caduta.
Le crisi di questo tipo si caratterizzano quindi, in “negativo”, per la particolare funzione dell’area cerebrale coinvolta. Possono manifestarsi, di conseguenza:
– con segni motori: sono caratterizzate da contrazione tonica, seguita poi da “clonie” che esordiscono al livello dell’emiviso o di un arto (mano, piede), movimenti involontari che possono estendersi fino ad interessare tutto l’emicorpo dello stesso lato o addirittura coinvolgere l’altro lato del corpo e, a questo punto, generalizzarsi, come una crisi di GM. L’area cerebrale da cui parte lo stimolo patologico è controlaterale, nelle vicinanze dell’area motoria frontale .
– con segni che nascono da aree che governano le modalità sensoriali, i nostri 5 sensi:
Crisi sensitive: parestesie (formicolii, dolore, sensazione di “scossa elettrica”) a livello di una parte o dell’intero emicorpo controlaterale all’area alterata, prevalentemente in sede parietale
Crisi visive: scotomi (punti luminosi o no) all’emicampo visivo di ambedue gli occhi controlateralmente al focolaio epilettico, oppure percezioni deformate della realtà, come le macropsie (aumento dimensione oggetti), le micropsie (riduzione dimensione oggetti), le metamorfopsie (alterazione della forma degli oggetti), allucinazioni complesse (percezioni senza oggetto, spesso complesse ed articolate, come scene, persone): la scarica patologica dei neuroni alterati si origina elettivamente dalla corteccia visiva, in sede occipitale, e dalle aree parietali e temporali vicine.
Crisi uditive: comportano ronzii, sibili, rumori che nascono da un focolaio a livello delle aree temporali controlaterali.
Crisi olfattive: percezione di odori sgradevoli; sono tipicamente localizzate a livello dell’area temporale profonda denominata uncus (da cui il termine di “crisi uncinate”), a volte anche a livello della corteccia frontale inferiore.
Crisi gustative: sensazione di gusti sgradevoli (acido, amaro …), determinate da scariche patologiche a partenza dalla corteccia frontale inferiore.
– con segni o sintomi che dimostrano il coinvolgimento di aree cerebrali, in regione temporale profonda prevalentemente, destinate al governo delle attività autonomico-vegetative, “quelle funzioni che non comandiamo” a carico di organi interni, pupille, ghiandole salivari ecc. Vengono descritte da pazienti, oppure osservate dai testimoni, come sensazione di peso epigastrico, nausea, vomito, ipersalivazione, tachi o bradicardia, palpitazione, arrossamento o pallore, piloerezione, dilatazione pupillare, vampate, sudorazione. E’ facile comprendere come questo tipo di crisi si presti a difficoltà diagnostiche con malattie extra-neurologiche o con anomalie psichiche.
A volte queste manifestazioni rappresentano segni premonitori di altre crisi, in particolare quelle di Grande Male, e in questo caso vengano chiamate aure epilettiche.
– con sintomi psichici e cognitivi, quando il focolaio epilettico è localizzato prevalentemente nelle strutture profonde del lobo temporale:
Crisi disfasiche: compromissione del linguaggio di vario tipo, per l’interessamento di aree frontali e temporo-parietali dell’emisfero dominante.
Crisi affettive: sensazioni, per la maggior parte spiacevoli, tipo ansia, terrore, depressione, rabbia, pianto o riso immotivati, esperienze mistiche o di estasi. Anche questo tipo di crisi si presta a difficoltà diagnostiche con malattie psichiatriche.
Crisi cognitive: percezione alterata della realtà (sensazione di vivere in un sogno “dreaming state” oppure sensazione di depersonalizzazione), pensiero forzato (idea che si impone al soggetto). Crisi dismnesiche: sensazione di familiarità, di già visto o vissuto (déjà-vu, déjà-vécu) o di estraneità (jamais-vu, jamais-vécu), incapacità di rievocare ricordi (Transient Epilectic Amnesia), che si presta a difficoltà nella diagnosi differenziale con la “benigna” Amnesia Globale Transitoria (vedi Box).
Spesso le crisi parziali complesse che nascono da un focolaio epilettogeno temporale profondo si caratterizzano anche per la presenza di automatismi, come deglutizione, masticazione, sfregamento delle mani, emissione di suoni o parole senza senso, fino a giungere a comportamenti complessi di fuga.
E infine, Crisi “miste”, con la partecipazione di diverse strutture cerebrali al “concerto” di una crisi, e di conseguenza manifestazioni con due o tre aspetti delle crisi descritte prima.

Le crisi parziali interessano un’area più o meno circoscritta dell’encefalo e sono quindi caratterizzate dal coinvolgimento iniziale di una parte ben localizzata della corteccia cerebrale, con la sua caratteristica funzione, un focolaio che può rimanere “elettricamente” localizzato oppure espandersi e diffondersi fino a coinvolgere strutture dello stesso lato o di entrambi gli emisferi: in questo caso, ben visibile se la crisi è motoria, si parla di crisi parziali secondariamente generalizzate.
Per concludere questa panoramica semplificata sull’Epilessia, un cenno allo “Stato di Male Epilettico”: si tratta di una drammatica situazione in cui l’individuo in preda a una crisi epilettica (soprattutto di GM, ma anche di altro tipo) presenta crisi subentranti, in maniera tale da non consentirgli la ripresa di coscienza. Questo fenomeno comporta un danno neuronale. Lo stato di Male Epilettico è da considerarsi una vera e propria emergenza medica.


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