QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

Episodio di perdita di coscienza di breve durata nell’anziano: le difficoltà della diagnosi e il ruolo dei farmaci

Sono indispensabili l’esperienza e le conoscenze in materia da parte del medico esaminatore, la volontà di tentare di andare a fondo nella ricerca delle cause e, lo ribadisco, l’apporto di un valido testimone, con l’augurio che abbia compiuto le azioni appena consigliate.
I Prodromi. L’annotazione di ciò che il paziente ha avvertito poco prima è utile alla diagnosi, Un dolore al torace, una forte variazione del ritmo cardiaco, un intenso esercizio fisico possono far pensare ad una causa cardiaca. La sensazione di imminente perdita di coscienza, con sudorazione fredda, nausea, diminuizione dell’udito o della vista, magari dopo una sosta in piedi prolungata, possono farci orientare verso una Sincope Neuromediata. La sincope in corso di minzione o defecazione, dolore, tosse è verosimilmente una Sincope Situazionale, alla quale concorrono spesso altri fattori (febbre, caldo, anemia, farmaci, ecc.).

Altri dati di cui tener conto: un esordio rapido della PDC è anch’esso suggestivo per una causa cardiaca (aritmia, ecc.), mentre quello graduale fa pensare a una forma neuromediata, “benigna”.
In caso di Sincope, con o senza convulsioni, la durata della perdita di coscienza e della fase post-critica, è (lo ripeto) breve, globalmente di 15-30 secondi o comunque meno di un minuto, e pertanto differisce da quella della Crisi Convulsiva Generalizzata (1- 3 lunghi minuti la fase critica, almeno 10-15 minuti la fase post critica !) con cui viene spesso scambiata. Tuttavia, esistono episodi di PDC con le caratteristiche della sincope di durata superiore al minuto: in questi casi la maggior durata suggerisce una causa cardiaca.
In caso di Sincope con convulsioni fornisco un consiglio a colleghi e non, derivante dalla mia personale esperienza: il testimone, in particolare se è un familiare comprensibilmente coinvolto sul piano emotivo, può affermare che la durata della perdita di coscienza “è stata di cinque eterni minuti” mentre in realtà è stata molto più breve. Come fare a capirlo ? Si può provare a guardare insieme al testimone le lancette di un orologio mentre scorrono in silenzio per un “lungo minuto”…e poi chiedere di nuovo cosa pensa il testimone della effettiva durata della perdita di coscienza e relativi fenomeni di accompagnamento, se presenti. Potrebbe rispondere che, concretamente, l’episodio rientrava nello spazio di un minuto al massimo, durata che renderà più suggestivo il sospetto diagnostico di sincope e non di crisi epilettica.
La ricerca di una diagnosi potrà condurci, a livello internistico-cardiologico, a comprendere se si è trattato di un problema cardiaco, oppure di “semplice” caduta della pressione arteriosa causata da farmaci, da situazioni particolari (es. caldo eccessivo),. Come sembra ovvio, vanno escluse anche le patologie che comportano anemia seria, ipoglicemia, alterazioni dell’ossigenazione a livello respiratorio, dell’equilibrio degli elettroliti (sodio, potassio, calcio, in particolare) e varie altre malattie.

Un’altra incertezza diagnostica, comunque meno frequente, nasce quando una PDC breve si associa a qualche sintomo o segno di deficit neurologico: in una situazione del genere il confronto diagnostico si svolge con l’Attacco Ischemico Transitorio (AIT) Cerebrale.
L’ictus cerebrale ischemico è preceduto abbastanza spesso da un evento minore, un “avvertimento“ che si palesa con una sintomatologia simile: è l’AIT. Fugace e non doloroso, a differenza dell’infarto del miocardio, esso resta spesso banalizzato, malgrado sia il migliore segno premonitore di un infarto cerebrale. A volte si tratta di episodi che sembrano, appunto, banali e che non allarmano quanto dovrebbero: la perdita, anche per pochi secondi o minuti della forza o della sensibilità di un braccio, della vista di un occhio, della capacità di esprimersi, oppure una vertigine soggettiva intensa con disturbi dell’equilibrio, indicano possibili fatti ischemici transitori in aree funzionali diverse del nostro encefalo. Per parlare di AIT, i deficit, per convenzione (rivoluzionata di recente), dovrebbero regredire entro 24 ore, ma nella maggioranza dei casi in realtà l’evento dura pochi minuti, massimo un’ora.
Statisticamente un AIT è seguito da Ictus ischemico in almeno un terzo dei casi nello spazio di tre mesi. Va da sé, logicamente, che ogni paziente con sospetto AIT debba essere accuratamente e scrupolosamente valutato. Un formicolio a un arto, improvviso e con una durata che può andare da pochi secondi a qualche ora, non deve metterci qualunquisticamente fuori strada, all’idea che sia “la circolazione” intendendo erroneamente quella dell’arto interessato dai sintomi: il problema, infatti, può coinvolgere, è vero, la circolazione, ma del cervello che sta dalla parte opposta! L’esempio appena riportato va comunque “interpretato” con perizia ed esperienza in quanto può essere la spia di altre patologie, cerebrali o non. In diversi lavori scientifici sono stati riportati alcuni sondaggi tra la popolazione: solo 8 % conosceva la definizione di AIT e più di un terzo dei soggetti che avevano presentato un AIT non avevano richiesto l’assistenza di un medico. Altri sondaggi condotti invece dieci anni fa tra medici di medicina generale in USA ha confermato che solo il 22 % era in grado di identificare correttamente la sintomatologia e correlarla a un AIT.

Anche se “la Sincope è un AIT cerebrale diffuso” in cui la mancata o ridotta perfusione arteriosa cerebrale transitoria produce un’ischemia “globale”, cioè di tutto il cervello, essa può alterare in maggior misura un’area cerebrale particolare, qualora coesistano anomalie di alcuni vasi arteriosi di quel distretto vascolare cerebrale. Possono nascere così situazioni di ambigua interpretazione. Nel meccanismo appena descritto avremmo una sincope accompagnata e seguita da transitori segni di deficit cerebrali focali (deficit motorio lateralizzato, afasia, disturbo visivo, sensitivo, ecc.).
In un’altra rara ipotesi, potremmo invece assistere ad un AIT che, turbando l’equilibrio di aree di controllo vegetativo a livello ipotalamico o del tronco encefalico, è in grado di provocare una breve perdita di coscienza.
Sia una Sincope che un AIT cerebrale potrebbero essere provocati o favoriti, in determinate situazioni cliniche, in modo specifico negli anziani, da turbe emodinamiche vascolari legate dalla riduzione della pressione arteriosa sistemica.
Allego, a proposito, una Nota nel BOX accanto: l’argomento potrebbe essere definito eretico.

I Fattori di rischio vascolare noti… e meno noti.
Decenni di attenzione alla prevenzione dell’ipertensione arteriosa ci ha indotto, come classe medica, a trascurare la possibilità di pensare a un danno cerebrale su base ischemico-emodinamica causato da ipotensione arteriosa (ovvero la “pressione arteriosa bassa”, in particolare la diastolica, cioè la “minima”). La pressione arteriosa può essere stabile in ogni posizione del corpo oppure presentare una riduzione solo nell’ortostatismo (in piedi: ipotensione ortostatica). Questo fenomeno di frequente è secondario ad alcune malattie (anemia, vistose varici agli arti inferiori, ad esempio), a terapie ipotensive, a diuretici, a psicofarmaci, a disidratazione, febbre o alte temperature atmosferiche, ma può essere provocato da alterazioni funzionali o lesioni che coinvolgono i neuroni coinvolti nelle complesse regolazioni del sistema nervoso vegetativo (mediate dal simpatico e parasimpatico) spesso presenti in alcune malattie neurodegenerative come la M. di Parkinson e alcuni Parkinsonismi.
L’ipotensione ortostatica può comportare una perdita di coscienza breve, una Sincope o solamente i suoi prodromi (Pre-sincope).
L’ipotensione stabile o limitatamente alla posizione in piedi, e le cause che la determinano, creano o fanno progredire, inoltre, un preesistente danno cerebrale di qualsiasi natura se non vengono opportunamente ricercate (basta una misurazione in posizione supina e subito dopo a paziente in piedi, controllandola per almeno 3 minuti) e trattate, magari solamente con la riduzione o la sospensione della terapia sospettata, la cura dell’anemia, una normale alimentazione e idratazione (guardare o toccare la lingua per valutare se è asciutta !), oppure in alcune condizioni particolari attraverso l’uso di calze elastiche di contenzione o di farmaci.
In anziani con stenosi dei grossi o piccoli vasi arteriosi a destinazione cerebrale, quindi con un ostacolo meccanico al flusso arterioso verso il cervello, queste cause appena descritte diventano più incisive.
Un recente lavoro di un gruppo italiano (Poda) ha confermato in un campione di pazienti, ancora una volta, che l’ipotensione ortostatica riduce di almeno il 20 % le prestazioni cognitive, misurate in quella postura.
Da una parte di colleghi medici, tuttavia, risulta tenuto in poco conto il ruolo dell’ipotensione in soggetti anziani che lamentano sensazione di stanchezza, di stordimento, di capogiri o di precario equilibrio, di “testa confusa”, soprattutto quando stanno in piedi. Non tutti, ricostruendo con pazienza la storia clinica chiedono esplicitamente se il fenomeno accade a letto o da seduti oppure solo quando stanno in piedi. In questi casi, il rilevamento di ipotensione arteriosa presente solo in ortostatismo, potrebbe giustificare i sintomi o una parte di essi, e soprattutto impedire danni cerebrali sub-clinici, quindi spesso silenti dal punto di vista sintomatologico oppure la prescrizione di farmaci “antivertiginosi”, con la conseguenza di provocare spesso un’accentuazione dell’ipotensione ortostatica e dei sintomi correlati.
A proposito di “danni cerebrali silenti su base emodinamica”, questi sono asintomatici fino a quando, accumulati nel tempo, si manifesteranno insidiosamente con segni di deterioramento cerebrale diffuso e quindi con sintomi e segni clinici a vari livelli, cognitivo (attenzione, memoria, soluzione di problemi complessi, alterazioni visuo-spaziali, ecc.), comportamentale (spesso apatia, depressione, irritabilità, ecc.) e motorio (disfagia, disequilibrio, parkinsonismo, cadute, ecc.).
Non esiste un valore critico per l’ipotensione valido per tutti, in quanto varia da individuo a individuo per comprensibili motivi e cause. Se otteniamo un miglioramento soggettivo del paziente riportando i valori pressori ad un livello un po’ più alto…il risultato ci comunicherà che abbiamo preso verosimilmente la decisione corretta.
Le alterazioni vascolari hanno peraltro un ruolo nello sviluppo e nella evoluzione di un quadro di demenza (fra la florida letteratura scientifica sul tema: Suter O-C.).
E infine, la pressione arteriosa andrebbe misurata, in particolare ai pazienti a rischio per età o per malattie, almeno la prima volta, bilateralmente: una differenza fra le due braccia superiore a 15 mm di mercurio è indice di rischio di patologia vascolare periferica e cerebrale (Clark CE).

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