QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

Episodio di perdita di coscienza di breve durata nell’anziano: le difficoltà della diagnosi e il ruolo dei farmaci

Introduzione:
In un articolo che è stato pubblicato su questa rivista nel 2011 (Gli Anziani Fragili, il Neurologo e gli Eventi Avversi da Farmaci. Quaderno n.16 / 2011. 13 marzo 2011) avevo trattato una parte delle tematiche relative alle “Malattie da farmaci”, scrivendo che da tempo avvertivo la sensazione di svolgere un ruolo di professionista che si interessa di anziani che si potrebbe definire, con dolorosa ironia, privilegiato,, in quanto molti sintomi o segni che si incontrano in Neurologia possono essere indotti da farmaci e a volte, associandosi fra di loro, possono dar luogo a manifestazioni cliniche di interesse generale in campo medico e a volte mimano alcune malattie idiopatiche di competenza del neurologo stesso, fra cui Malattia di Parkinson, Demenze, Epilessia, ecc.
Nel citato articolo erano stati analizzati solamente gli ultimi due argomenti dello schema esemplificativo esposto sotto, che elencava le manifestazioni da Eventi Avversi da Farmaci nell’Adulto e nell’Anziano. Lo ripropongo:
● Cefalea
● Vertigini e disturbi dell’equilibrio
● Encefalopatie
● Crisi epilettiche
● Perdite di coscienza di breve durata (prevalentemente Sincopi)
● Turbe visive, del gusto e odorato
● Mielopatie, Neuropatie e Miopatie
● Movimenti involontari e alterazioni psichiche da Dopaminergici
● Parkinsonismo, Acatisia, Distonie acute, Tremore periorale, Blefarospasmo, Distonia-discinesia tardiva, S. maligna da neurolettici, S. della Torre di Pisa, S. serotoninergica.
● Alterazioni cognitive, Demenze ed Episodi confusionali (Delirium)

Nella presente esposizione mi auguro di fornire utili e pratiche informazioni riguardanti lo spinoso tema delle Perdite di coscienza di breve durata che esordiscono nell’anziano, manifestazioni che possono dipendere da varie cause, fra cui, appunto, l’assunzione di farmaci.
Tratterò in modo sintetico i due temi principali, Sincopi e Crisi Epilettiche, accennando alle altre patologie con cui sorge spesso il confronto nel momento in cui è necessario pervenire a una corretta diagnosi differenziale e consentire la conseguente scelta del trattamento adeguato, e segnalando nel contempo la possibilità che queste patologie siano influenzate negativamente da alcuni farmaci.
Nell’ area della medicina competente sul tema delle Perdite di coscienza di breve durata esistono dei punti controversi e confondenti che ostacolano e rendono complesso il percorso per giungere ad una diagnosi. Inoltre, in ogni caso di perdita di coscienza di breve durata, sono necessari due elementi essenziali per approdare alla diagnosi: la testimonianza valida dell’accaduto e la professionalità unita all’esperienza e alla competenza approfondita a livello medico.
Senza dubbio, una consistente fonte di incertezza e di errori diagnostici deriva, con riferimento alla popolazione anziana, dal fatto che molti anziani vivono da soli: questo evidente dato sociale comporta di conseguenza la possibilità che non sia presente all’evento l’indispensabile testimone dell’accaduto.
Gli episodi di perdita di coscienza transitoria e di breve durata che insorgono in persone adulte e anziane senza precedenti simili mettono il medico nella condizione di dovere elaborare una diagnosi differenziale soprattutto fra sincopi, crisi epilettiche e a volte con altre malattie. Le incertezze diagnostiche sono determinate principalmente dalle differenti modalità di presentazione delle crisi epilettiche e dalla contaminazione di “semplici” sincopi con convulsioni ed altri elementi (morsicatura della lingua, incontinenza urinaria, ecc.) tipici, soprattutto, della “classica” crisi epilettica di Grande Male.
Infine, elemento non trascurabile nel presente quadro economico globale, la valutazione dei pazienti con perdita di coscienza inspiegata è costosa e non ha un buon rapporto costo/beneficio, a meno che non sia adeguatamente guidata da una buona anamnesi e da un corretto esame obiettivo

Le Sincopi:
Sinonimi popolari: svenimenti, lipotimie, collassi
L’improvvisa perdita di coscienza transitoria (P.D.C.) rappresenta uno dei problemi spinosi e comuni in medicina a causa di un discreto tasso di incertezza diagnostica che deriva dai numerosi fattori confondenti, ma anche a causa dei rilevanti costi economici e umani, in termini di disagio personale, di morbilità e persino di mortalità.
La manifestazione più frequente fra le PDC è la Sincope, definita come una perdita di coscienza e del tono posturale (da cui lo scivolamento graduale o improvviso al suolo o l’accasciamento su una sedia o sul letto) causati da una riduzione della perfusione arteriosa e, di conseguenza, dell’ossigenazione cerebrale, ed è a risoluzione spontanea.
Cause diverse e meccanismi diversi implicati conducono alla via finale comune che è la riduzione della perfusione cerebrale.
Inoltre, la Sincope è spesso legata a cause multiple che agiscono potenziandosi, e fra questi anche gli effetti di alcuni farmaci. Malgrado la sua costante frequenza (i pazienti con sincopi rappresentano il 3 % circa degli accessi in Area di Emergenza e Traumatologica), affrontare il compito diagnostico delle sincopi non è un semplice
Una classificazione “pratica” e semplificata basata sulle cause e abbinata al criterio di età è la seguente:
La Sincope nel soggetto giovane, se non emergono dati sospetti per patologie di rilievo, più frequenti nell’adulto-anziano, è quasi sempre in relazione ad un’alterazione transitoria e “benigna” del sistema vegetativo (simpatico e parasimpatico), in particolare in alcuni soggetti predisposti, magari con una storia di “svenimenti” in occasione di prelievi di sangue, durante le funzioni religiose mentre stanno a lungo in piedi in chiesa, in bus affollati e in svariate altre situazioni di disagio. Si chiama Sincope Neuromediata o Vaso-Vagale.
Nei casi giovanili ci si può spesso limitare a livello diagnostico ad una accurata valutazione clinica generale, con rilievo di eventuali anomalie del ritmo cardiaco, soffi vascolari al collo, modificazione vistose della pressione arteriosa (rilevata bilateralmente) e della frequenza cardiaca in posizione supina e poi controllata nel passaggio a quella eretta per almeno tre minuti.
Nella Sincope in età matura cresce invece l’ incidenza di patologie sottostanti più serie, in modo particolare in quelle persone che non hanno una storia pregressa di sincopi benigne su base vegetativa. Con l’avanzare dell’età, le sincopi sono sinteticamente provocate da:

● Cardiopatie di vario tipo e malattie strutturali dei vasi arteriosi, a disidratazione, anemia, modificazioni degli elettroliti, ecc.
● Alterazioni dello sistema vegetativo-autonomico .Anche negli adulti-anziani esiste, quindi, la possibilità che sia coinvolto, in modo “diverso” rispetto al giovane il sistema vegetativo. Questo apparato, su cui non possiamo influire con la volontà, governa silenziosamente parecchi organi fra cui l’attività cardiaca, di conseguenza la regolazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. In casi particolari (vedi dopo) può ridurre una o entrambe, con gli effetti immaginabili di ridotto afflusso arterioso cerebrale e conseguente PDC. Un altro fattore di riscontro frequente è rappresentato dall’Ipotensione Posturale favorita da svariate condizioni fra cui i farmaci ad azione ipotensiva, i diuretici, gli psicofarmaci. Questo variegato gruppo di sincopi può essere suddiviso in due sottogruppi:
A. Secondaria a Situazioni (Sincopi Situazionali o Riflesse) quali defecare, urinare (magari dopo essersi alzati di colpo dal letto!), tossire, avvertire un intenso dolore. In questi casi, ovviamente, entrano in campo altri fattori di fragilità che concorrono a determinare la perdita di coscienza (sincope a genesi multifattoriale).
B. Secondaria a Malattie che compromettono il funzionamento del sistema vegetativo-autonomico,: Malattia di Parkinson ed alcuni Parkinsonismi, fra cui la Demenza a corpi di Lewy e l’Atrofia Multisistemica, alcune Neuropatie.

Nell’adulto-anziano gli accertamenti devono essere ancora accurati e non limitati certamente al solo “elettrocardiogramma negativo”. In certe situazioni, è possibile che neanche l’esame Holter, che registra l’attività cardiaca per 24 ore, sia in grado di tranquillizzarci: infatti, se in quelle 24 ore non accadrà nulla di allarmante, questa negatività non sarà in grado di escludere in assoluto un’aritmia seria cardiaca. Se il sospetto di anomalia del ritmo cardiaco persiste, si può arrivare all’impianto di un registratore (Loop), in grado di rilevarne la presenza nell’arco di settimane o qualche mese.
A giudizio del cardiologo, ad alcuni pazienti possono essere praticati altri accertamenti, quali la registrazione ECG con massaggio del seno carotideo, con le dovute cautele, oppure il Tilt-Test, che consiste in un rilevamento delle variazioni della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca con il soggetto assicurato ad un lettino mobile che viene spostato dalla posizione orizzontale a quella verticale.

Il cardiologo esperto saprà a quale livello diagnostico arrestare l’iter diagnostico, basandosi anche su percorsi condivisi a livello internistico-cardiologico noti da qualche decennio a livello internazionale.
Aggiungo che un esame di area neurologica, l’Elettroencefalogramma (EEG), può essere di aiuto solamente nel caso che si sospetti una crisi epilettica. Nelle sincopi l’esame standard risulta sostanzialmente negativo (e dispendioso), peraltro nell’anziano può mostrare alterazioni aspecifiche che possono essere confuse con anomalie epilettiche e concorrere a condurre ad una diagnosi errata, e infine ad un trattamento inappropriato. Viceversa, lo anticipo, l’EEG standard non è sempre “positivo” nelle crisi epilettiche dell’anziano.

Ancora un aspetto da sottolineare: se le sincopi sono associate a convulsioni generano incertezza diagnostica ed errori medici. Una sincope può infatti complicarsi con manifestazioni “di tipo epilettico“ sotto forma di brevi convulsioni, a volte associate a incontinenza sfinterica e raramente alla morsicatura della lingua: è il caso della Sincope Convulsivante.
Questa variante rappresenta il 12 % circa dei casi di sincope ed è un ulteriore, serio fattore altamente confondente per una corretta diagnosi, concorrendo a incrementare il numero di errate diagnosi di Epilessia e le prescrizioni conseguenti di terapie prolungate, con il loro carico di eventuali effetti avversi (ne scriverò dopo) e di disagi di vario tipo (idoneità alla guida di veicoli, abolizione di alcolici dalla dieta ed altre precauzioni e proibizioni valide “per l’epilettico vero”, come il non frequentare locali con luci psichedeliche, usare poco il computer, non perdere ore di sonno, ecc.). Peraltro, fatto non meno rilevante, l’errore impedisce di accertare la natura di un evento sincopale, con comprensibile pericolo per la vita del paziente nel caso si tratti di sincope cardiogena o di altra natura.

Una diagnosi differenziale corretta si fonda:
1. sui sacri principi dell’anamnesi accurata (interrogando, ovviamente, i testimoni, se c’è questa decisiva possibilità)
2. su un corretto esame obiettivo generale e neurologico, con rilievo di eventuali soffi vascolari al collo e con la misurazione della pressione arteriosa sia bilateralmente che in posizione supina e subito dopo in piedi, controllandola in questa posizione per almeno 3 minuti
● …da questi dati può emergere la formulazione di un sospetto diagnostico
● …il tutto seguito da un uso avveduto di esami specifici
● …e alla fine, dalla scelta di un appropriato trattamento, se necessario, o di strategie non farmacologiche.

L’operazione coinvolge diverse figure dell’area medica: il Medico di Medicina Generale, quello del Pronto Soccorso, il Cardiologo, l’Internista e infine il Neurologo.

Cosa si può fare a livello pratico se si è presenti ad una PDC?
1. Non farsi prendere dal panico
2. Evitare che la persona con sincope si faccia male
3. Prendere nota, anche se emozionati e allarmati, di quanto sta accadendo, ovvero di alcuni elementi rilevanti al fine di aiutare il medico nella diagnosi. Nella sincope sono presenti pallore, sudorazione fredda, eventuale presenza di brevi convulsioni e perdita di urine, la DURATA della perdita di coscienza e del periodo di “intontimento” post crisi è breve, vi sono spesso eventi scatenanti. Il testimone ha (avrebbe) il compito di rilevare, sempre nel corso dell’episodio, il polso radiale, al fine di riferire se era assente o flebile oppure aritmico o marcatamente bradicardico o tachicardico, fornendo così ulteriori e spesso dati decisivi per la diagnosi di sincope.


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