QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

Gli Anziani Fragili, il Neurologo e gli Eventi Avversi da Farmaci

2.3 Delirium

Il Delirium è una manifestazione frequente ed è “più comune dell’ ictus cerebrale” – ovvero della terza causa di morte nel mondo occidentale e prima causa di inabilità! Eppure, malgrado ciò, il suo riconoscimento è raro nelle diagnosi di dimissione dai reparti ospedalieri, confermando che si tratta di un problema clinico sicuramente sottostimato, spesso misconosciuto e non adeguatamente trattato.

Si tratta, in breve, di uno Stato Confusionale, nella maggioranza dei casi reversibile, in cui si mescolano alterazioni dello stato di coscienza (sonnolenza, assopimento), delle abilità cognitive (attenzione, memoria, orientamento nello spazio e nel tempo, ecc.), della percezione della realtà (allucinazioni, ecc.), del comportamento psicomotorio (agitazione, a volte marcata apatia, o più spesso alternanza fra i due stati) , del ciclo sonno-veglia, in un quadro complesso spesso fluttuante, che può durare giorni o settimane.

Il rapporto fra Delirium e Demenze appare di recente sempre meglio delineato, anche se purtroppo ancora non ben conosciuto fuori dalla cerchia stretta degli esperti.

Infatti, il Delirium negli anziani di età superiore a 75 anni si associa a Demenza nel 50 % dei casi, un persona con Demenza ha un rischio di Delirium 2 o 3 volte maggiore e un rischio mortalità pressoché doppio. Il Delirium aggrava il percorso e l’evoluzione del quadro di Demenza preesistente. E’ possibile che un Delirium si manifesti “più facilmente” in un soggetto con Demenza sottovalutata o sub-clinica, latente (come accade di frequente, ad esempio, in occasione di una frattura del femore o durante un episodio febbrile o in una o più circostanze fra quelle elencate prima) e che da quel momento emergano definitivamente le problematiche tipiche delle demenze, una volta superata la fase acuta.

A livello clinico possono nascere difficoltà nel riconoscere il Delirium se sovrapposto a Demenza. Bisogna attendere l’auspicabile miglioramento del quadro imputabile al Delirium per poi procedere alle valutazioni, nel tempo, della situazione clinica cognitiva e comportamentale.

Il Delirium dipende spesso da più cause ed è una patologia:
● ad alta incidenza ospedaliera negli anziani : 10-20 % al momento del ricovero e 10-30 % durante la degenza. Più frequente ad osservarsi in reparti chirurgici (chirurgia generale, ortopedia, ecc. )
● ad alta mortalità
● è più frequente in età avanzata : dopo i 70 anni il 25 % dei ricoverati presenta almeno un episodio di Delirium

Concorrono quindi a determinarlo fattori di rischio, fattori precipitanti e cause vere e proprie visibili schematicamente in 5 tabelle

 

1. FATTORI DI RISCHIO DEL DELIRIUM

● Età avanzata ( maggiormente dopo gli 80 anni )
● Severità della disabilità
● Demenza
● Disidratazione
● Malnutrizione
● Febbre o ipotermia
● Infezioni
● Fratture
● Abuso alcolico
● Ipovisus e ipoacusia
● Ritenzione urinaria ( globo vescicale ! )

2. FATTORI PRECIPITANTI INDIPENDENTI

● Politerapia ( rischio aumentato dal numero di psicofarmaci )
● Contenzione fisica
● Cateterismo urinario
● Interventi chirurgici e anestesie

3. POSSIBILI CAUSE DI DELIRIUM

● Farmaci
● Mal. del Sistema Nervoso centrale
● Mal. Metaboliche e Alterazioni Idro-Elettrolitiche
● Mal. Cardio-polmonari
● Mal. Ematologiche
● Mal. infettive e dell’ apparato immunitario
● Tumori
● Traumi multipli
● Ustioni

4. FARMACI INCRIMINABILI

● Psicofarmaci : BDZ, Ipnotici, Barbiturici, Antipsicotici, Antidepressivi, Litio. Le BDZ, Benzodiazepine, sono note : Valium, Ansiolin, Noan, Tavor, Control, Lexotan, EN, Minias, Halcion, ecc.
● Antiepilettici
● Antiaritmici e antiasmatici
● Antibiotici ( alcuni : gli aminoglucosidi, ad es. )
● Steroidi ( cortisonici ) e Salicilati ( Aspirina )
● Ipotensivi
● Miorilassanti
● Anticolinergici….vedi 5

5. ALCUNI FARMACI AD ATTIVITÀ ANTICOLINERGICA

● Farmaci a spiccata attività anticolinergica, noti per la Malattia di Parkinson, anche se adoperati molto meno che in passato: Akineton, Disipal, Kemadrin, Sormodren, Tremaril
● Spasmolitici ( es. Buscopan )
● Cimetidina, Ranitidina
● Prednisolone e cortisonici in genere
● Teofillina
● Digossina ( Lanoxin, Lanitop, ecc. )
● Nifedipina (Adalat)
● Isosorbide
● Warfarin ( Sintrom e Coumadin )
● Codeina
● Diuretici (Diazide e Furosemide- Lasix)

Il fatto che uno o più farmaci siano presenti nell’elenco delle sostanze che possiedono una debole attività anticolinergica non deve indurre all’allarme ed alla richiesta della loro sospensione, in quanto alcuni fra essi sono da ritenere dei “salvavita” (es. Sintrom e Coumadin impiegati per evitare embolie provenienti da trombi cardiaci, venosi, ecc.). Questo dato induce comunque a riflettere sul complesso ruolo delle medicine che, col loro carico di possibili effetti incrociati, influenzano l’incerto equilibrio di un corpo e di una mente di un anziano fragile! Spetterà al medico competente scegliere le modalità di cura appropriate.

3,0. Conclusioni

La fragilità non è una malattia, ma è una condizione complessa di equilibrio funzionale estremamente precario che rischia di rompersi al minimo trauma o crollare alla minima occasione avversa. La conoscenza delle principali modificazioni indotte dall’invecchiamento, dalle malattie e dagli stessi farmaci sui meccanismi di assorbimento e di azione dei farmaci stessi rappresenta il presupposto indispensabile per una loro corretta prescrizione (Senin U.).
Occorre stimolare l’attenzione agli eventi sentinella, quali un’eccessiva e inusuale lentezza nel movimento, la comparsa di tremori o di altre anomalie del movimento, un equilibrio motorio che diviene precario, la frequenza di cadute, l’insorgenza di incontinenza urinaria, mutamenti nel comportamento e nelle abilità cognitive.
Di fronte a qualsiasi manifestazione clinica in un soggetto anziano, dovrebbe nascere la buona regola di pensare in maniera sistematica ad una possibile patologia da farmaci.
Non appare etico e augurabile essere colpiti all’epilogo della vita da fuoco amico…

Credere alla medicina sarebbe la suprema follia se il non crederci non ne costituisse una più grande, giacché da questo accumulo d’errori, alla lunga, sono venute fuori alcune verità
Marcel Proust, da “La côte des Guernantes”

 

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