QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

Gli Anziani Fragili, il Neurologo e gli Eventi Avversi da Farmaci

2.2 Demenze e Parkinsonismo

Solo poche righe da dedicare ad un campo, le demenze, inquinato biologicamente e clinicamente molto spesso dal parkinsonismo la cautela nella prescrizione di farmaci a rischio deve diventare una pratica corrente.

Alcuni commenti sulle funzioni cognitive e le anomalie comportamentali nelle demenze.

Le funzioni della memoria (e le alterazioni conseguenti) sono apparentemente note a tutti. Accanto alla memoria esistono diverse ed altrettanto essenziali abilità necessarie al complesso funzionamento della nostra mente : l’attenzione, su cui si fonda necessariamente il processo di memorizzazione e parte delle altre capacità cognitive (se siamo distratti, o storditi dal sonno o da psicofarmaci, o semplicemente avvertiamo che un avvenimento, una persona, un luogo, “non ci interessano”, difficilmente li manterremo nel bagaglio della memoria); il linguaggio (intendendo la capacità di esprimersi, ma anche di comprendere, di leggere e scrivere); l’orientamento nel tempo e nello spazio (in che anno, stagione ecc. siamo, dove ci troviamo); le abilità visuo-spaziali (l’occhio “vede” ma è il cervello che esamina!); la prassia (ad es. la capacità di “organizzarsi” per vestirsi seguendo un certo ordine nella successione degli atti motori); la gnosia (come l’abilità a riconoscere il water, la propria abitazione o addirittura i volti dei propri familiari, con conseguenze immaginabili sotto il profilo comportamentale quando ciò non avviene); la capacità di pensiero astratto, nonché di critica e di giudizio, di ragionamento (che non hanno bisogno di commenti), e poi le funzioni esecutive di pianificazione, elaborazione ed eventuale modificazione di strategie, doti “sotterranee” che, se alterate da patologie varie delle aree frontali cerebrali, comportano errori nella programmazione di un’azione e spesso la perdita della flessibilità con conseguente perseverazione in comportamenti errati.

Le stesse funzioni della memoria sono complesse: la memoria di lavoro (ricordare per alcuni secondi un numero di telefono fino ad arrivare a comporlo all’apparecchio telefonico, sperando di non subire interferenze – scusa, dove hai visto quello spettacolo ?- e poi dimenticarlo), la memoria episodica (richiamare gli episodi :…mi ricordo che…), la memoria semantica (attingere alle conoscenze : so che…), la memoria procedurale (è la memoria più duratura, può conservarsi immutata per tutta la vita : dopo aver imparato ad andare in bicicletta non si dimentica più), la memoria prospettica (ricordare un impegno programmato).

Tutte queste attività del nostro cervello sono quindi molto complicate e non del tutto note e comprensibili a chi non si occupa di questi argomenti. Ciò comporta sovente il tardivo riconoscimento di una demenza nelle sue manifestazioni iniziali, se ad apparire per primi sono alcuni sintomi e segni clinici meno frequenti, usuali e comprensibili.

A più di cento anni dalla pubblicazione dei lavori di Alzheimer, l’impegno nel campo delle demenze è piuttosto recente, stimolato fra l’altro dalla scoperta della relativa efficacia dei nuovi farmaci attivi sul mediatore chimico cerebrale acetilcolina, ed inizialmente è stato peraltro indirizzato alla soluzione dei problemi più squisitamente cognitivi. Sono passati altri anni ancora prima che si risvegliasse invece l’interesse scientifico e sociale sulle problematiche comportamentali e sulla loro ricaduta sulla salute della persona malata, sulla famiglia (cruciale il ruolo del/della caregiver, ovvero della persona che si prende cura del soggetto malato) e la società. Chi conosce la realtà delle demenze e l’amara esperienza quotidiana di chi vive una vita in comune con una persona affetta da demenza e la assiste, sa che sono malattie con modificazioni comportamentali da capire e necessariamente imparare a gestire.

I problemi comportamentali consistono, con i limiti della sintesi, in: Abulia-Apatia (perdita di interesse, motivazione, iniziativa; conseguente isolamento sociale), isolata o associata ai sintomi depressivi; Depressione (tristezza, senso di colpa, di inutilità, perdita dell’autostima, ansia, angoscia al risveglio); Agitazione psicomotoria (irrequietezza, atti ripetitivi come vestirsi e svestirsi o aprire e chiudere armadi, marcia incessante e senza una finalità); Aggressività ( verbale, fisica ); Psicosi (allucinazioni visive o acustiche, deliri, in particolare di furto, di gelosia); altre anomalie comportamentali: alterazioni del ritmo veglia-sonno, comportamento socialmente inaccettabile o sessualmente inappropriato, euforia senza motivi, bruschi cambiamenti di umore, paure immotivate, attività motoria impropria come vagabondaggio,“sindrome del tramonto”, inseguimento, affaccendamento notturno, fughe, ecc.

Un paziente demente può “attraversarli” anche tutti nei vari stadi della malattia, e presentare ad esempio una fase di apatia prima della diagnosi, seguita da deliri o allucinazioni e infine da aggressività e fenomeni di agitazione psicomotoria, per poi “spegnersi” tragicamente in una penosa passività.

Un’attenzione particolare va riservata al tema Apatia- Depressione:

1. l’Apatia, è frequente e quando è isolata, può essere erroneamente interpretata come depressione: in questo caso però, la persona malata, alle domande tipo “si sente angosciato, ansioso, inquieto, inutile, in colpa, ecc. ?”, risponde con un tranquillo no, magari condito con un sorriso. Inoltre, l’apatico “puro” non trae alcun beneficio da una terapia con antidepressivi, farmaci che possono invece provocare astenia, sonnolenza, accentuazione dell’apatia stessa e dei deficit cognitivi.

2. un quadro di Depressione, o comunque un cambiamento dell’umore, associato o no ad apatia, che compare in un anziano (o non anziano: va sottolineato nuovamente che le malattie neurodegenerative possono presentarsi anche in soggetti di 50 – 60 anni o più giovani ancora !), soprattutto se privo di una apparente causa scatenante che lo giustifichi, deve far sospettare la possibilità di una coesistenza o di uno sviluppo successivo, nello spazio di mesi o di pochi anni, di una patologia neurodegenerativa come la Demenza di Alzheimer o la Malattia di Parkinson (MP), o di un danno vascolare cerebrale. Appare significativo che nel 20-25 % circa di casi di MP, i sintomi cardinali, ovvero lentezza del movimento, rigidità e tremore, siano preceduti da depressione. Nei soggetti con iniziale MP, peraltro, la povertà della mimica facciale e della gestualità, la postura un po’ “ingobbita”, vengono riconosciute con mesi o anni di ritardo come primi segni clinici della malattia, in particolare se in qualche caso è assente il tremore, come può accadere in una percentuale di circa il 20-30 % dei parkinsoniani! La depressione diviene successivamente compagna di vita in più della metà dei parkinsoniani, per comprensibile reazione alla disabilità.

La depressione o l’apatia possono rappresentare quindi la punta di iceberg di una modificazione “organica” di alcuni sistemi funzionali cerebrali e non solo una reazione ad una qualsiasi malattia. Si può ritenere inoltre che la depressione abbia valore di fattore di rischio per le malattie neurodegenerative e neurovascolari e per varie malattie extraneurologiche (Cardiopatia ischemica, Malattie reumatologiche, ecc.).

Altri aspetti rilevanti da segnalare riguardo ai problemi comportamentali nelle demenze:
● Hanno alta incidenza (sono presenti nel 70-90 % delle persone con demenza)
● Possono manifestarsi in qualunque fase del decorso clinico e talvolta rappresentano la sintomatologia pre-clinica (mesi o anni prima della diagnosi) o di esordio
● Possono essere utili per la diagnosi differenziale delle varie forme di demenza (ad es. Demenza a corpi di Lewy e demenza Fronto-Temporale)
● Rappresentano, e questo accade purtroppo spesso, i sintomi per cui si ricorre d’urgenza al medico dopo avere sottovalutato per anni i sintomi cognitivi
● Aumentano di frequenza e intensità con la progressione del declino cognitivo per poi ridursi nelle fasi finali

Chi lavora con la popolazione anziana affronta spesso situazioni in cui sono presenti disturbi cognitivi o franca demenza. Di conseguenza conosce una realtà complessa, quella dell’anziano con alterazioni cognitive associate non solo alle frequenti manifestazioni comportamentali ma anche a parkinsonismo e a turbe vegetative (come la “banale” ipotensione ortostatica che si può riscontrare quando con un minimo di buona volontà e professionalità si misura la pressione arteriosa al paziente in posizione supina e poco dopo in piedi). Sa che ogni intervento farmacologico che può migliorare uno di questi quattro aspetti clinici si scontra spesso con effetti deleteri di almeno uno degli altri tre: la sincope da I-ChE (Inibitori delle Colinesterasi, i farmaci che fanno aumentare la disponibilità di acetilcolina cerebrale necessaria per i processi cognitivi) o da Antipsicotici Atipici, il peggioramento del quadro di una Malattia di Parkinson o di un Parkinsonismo con gli Antipsicotici Tradizionali e a volte anche con alcuni Antipsicotici Atipici (Risperidone e Olanzapina, al di sopra di una dose medio-bassa), lo scatenamento di sintomi psicotici con la somministrazione di dopaminergici o di anticolinergici. In un campo minato come questo, è facile (e molto spesso giustificato) non accanirsi e arrendersi, omettendo ogni tentativo di cura che non sia palliativa. Tuttavia appare etico provare ad affrontare la complessità di alcuni casi di demenza con parkinsonismo, informando il paziente (o più spesso i familiari) degli incerti margini terapeutici che possono procurare qualche miglioramento e degli eventuali effetti avversi a cui si può andare incontro.

 

Nota all’immagine: la complessità è la regola nelle demenze. Ogni paziente deve essere valutato nella sua complessità. Ad es. la coscienza della propria malattia si associa spesso a depressione (e ciò appare anche giustificabile…), ma quando è carente o assente, può invece esporre paziente e familiari a rischi con conseguenze serie, ad esempio a danni derivanti dalla guida di una autovettura o dall’uso del gas in cucina. Il rischio è maggiore se la persona con demenza “aveva” (quando stava bene) una personalità forte, se era autoritaria, decisionista e indipendente: in questi casi risulterà sicuramente problematico farle accettare, ad esempio, l’aiuto stabile di una badante in casa, la sospensione della guida, la stessa visita dal medico, un esame, una terapia e comunque un adeguato controllo della complicata situazione!
Decisivo, inoltre, risulta essere il contesto familiare, economico, sociale, culturale ed infine affettivo.

Malgrado le campagne di informazione messe in atto negli ultimi due decenni con lo scopo di sensibilizzare gli operatori socio-sanitari e i familiari dei pazienti con demenza, accade di frequente negli ambulatori specialistici di valutare questi pazienti, a cui non è stata effettuata una corretta diagnosi neurologica, già in uno stadio di grave compromissione cognitiva. Il medico esperto (neurologo, geriatra, psichiatra, internista) in questi casi viene contattato spesso quando le persone con demenza vanno incontro a disturbi comportamentali “disturbanti” oppure quando serve una documentazione specialistica per motivi assistenziali o medico-legali.

Questo comportamento di sottovalutazione comporta una ricaduta negativa sui programmi terapeutici farmacologici e non.

La mancanza di consapevolezza da parte del paziente e la sottovalutazione dei primi sintomi di decadimento cognitivo-comportamentale da parte dei conoscenti, dei familiari o del medico stesso, possono rappresentare quindi seri ostacoli ad una diagnosi precoce:
● La “gente”…interpreta i sintomi come sinonimo di “invecchiamento”
● I familiari… li negano, anche per remora “sociale”
● Il soggetto con demenza…rifiuta di sottoporsi a visita medica perché spesso non ha consapevolezza del proprio stato
● I medici…danno relativa importanza alla valutazione iniziale dello stato mentale con test brevi

Esistono dei vantaggi in una diagnosi tempestiva. Consistono nella possibilità di :

● Individuare le demenze di tipo reversibile
● Migliorare il quadro clinico, limitando le conseguenze riconducibili ad altre patologie spesso correlate ai processi dementigeni, come cardiopatie emboligene, stenosi carotidee, ipertensione arteriosa (e anche ipotensione arteriosa con i conseguenti danni cerebrali su base emodinamica) e il peso delle altre malattie internistiche (es. anemia, ecc.), attivando infine le procedure di prevenzione farmacologia e non dei fattori di rischio vascolare
● Informare i familiari (in qualche caso anche la persona malata) su malattia, possibilità terapeutiche e difficoltà, strategie di intervento non farmacologico verso la persona malata, servizi sanitari e socio-assistenziali presenti nel proprio territorio
● Fornire sostegno psicologico ai familiari stessi
● Riconoscere i segnali di una patologia allo scopo di introdurre quanto prima un trattamento, farmacologico o meno, sia per gli aspetti cognitivi che per quelli comportamentali, motori e vegetativi.
● Prevenire (o almeno “prevedere”) il Delirium nel caso intervenga un’altra malattia o un ricovero ospedaliero
● Attivare le Tutele nell’ambito assistenziale, amministrativo (assegno di accompagnamento, legge 104, ecc) e medico-legale (ricorso alla figura dell’amministratore di sostegno, sospensione della guida di veicoli, ecc.)
● Per quanto possibile, in questa epoca delle passioni tristi, effettuare una terapia riabilitativa cognitiva
● Modificare lo stile di vita (attività motoria ricreativa, stimoli cognitivi adeguati, dieta, ecc.)
● Essere, infine, “pronti” a curare o prevenire le demenze quando emergeranno trattamenti efficaci a livello farmacologico e non.

Caso 5. Donna di 82 anni con demenza sottovalutata. Il medico curante interviene per sedarla a causa di sopraggiunti fenomeni di aggressività poiché “non riconosce la propria abitazione e vuole andare via a tutti i costi”. L’Aloperidolo innesca eventi e terapie a cascata. L’intervento dello specialista consente di sospendere tutta la terapia, trattare la paziente per poche settimane con un A. Atipico e poi con un I-Che, e soprattutto informare i familiari delle strategie non farmacologiche da adottare.

 

Commentando questo caso, la prevedibile reazione della paziente, agitazione e aggressività finalizzata a volere uscire da “quella” casa e tornare “nella propria casa”, non può essere affidata ai farmaci, agli psicofarmaci, ma a strategie non farmacologiche che possono consistere semplicemente nell’abbracciare il/la paziente, mantenere uno sguardo dolce, usare un tono di voce basso, calmo e pacato per rassicurare e magari dire: “hai ragione, usciamo e andiamo a casa tua”. A questo punto, si fa insieme una passeggiata, si distrae la persona con demenza usando la fantasia, raccontando storie (sono ammesse le bugie !!), commentando la fioritura degli alberi, prendendo un buon gelato. Poi si torna insieme a casa… e quasi sempre la casa verrà riconosciuta come la propria o comunque non vi saranno problemi, almeno per quel giorno. Atteggiamenti di disaccordo (“..ma come!? Ci abiti da 40 anni!!”) o, peggio, di sfida o di scherno, provocherebbero invece risultati opposti.

Alcuni comportamenti sono molto spesso fraintesi dal caregiver, e vanno spiegati, compatibilmente col livello culturale del caregiver stesso:
● Apatia o Pigrizia? …è pigro, non vuole fare niente…No, é apatico!
● Abulia o Egoismo? …e si fa anche servire… No, è abulico !
● Confabulazioni (“invenzioni della memoria”) o Bugie? …è diventato bugiardo, inventa storie e ricordi al momento non verosimili… No, racconta in realtà fatti personali avvenuti anni prima e richiamati alla memoria come i flash-back che osserviamo al cinema o nei libri !
● Funzioni perse o Capricci? …un uomo con demenza, su comando perentorio della moglie, non appare capace di annodarsi la cravatta. La donna riferisce arrabbiata al medico (e il paziente intanto si agita e si preoccupa allarmato dal tono collerico nel racconto della moglie…): ieri non è stato capace, ma oggi l’ho trovato in bagno mentre fischiettava davanti allo specchio e si annodava tranquillamente la cravatta! Mi prende in giro! . NO. In questo caso va chiarito alla coniuge, magari semplificando la spiegazione scientifica, che abbiamo un cervello “a comando” e uno che funziona in “automatico”, ovvero che compie azioni oramai automatizzate come abbottonarsi e altro ancora, fra cui farsi il nodo della cravatta!
● Psicosi o bisogni ?…un uomo, a cui è stata sospesa la patente di guida dopo un’infrazione grave determinata dai disturbi cognitivi, polemizza con diversi medici specialisti e i familiari perché non comprendono il suo senso di inutilità e di solitudine, in quanto si trova spesso da solo in casa poiché da qualche anno abita in un paesino vicino alla città dove prima poteva raggiungere gli amici. Viene curato con antipsicotici atipici, farmaci che gli provocano alterazioni della vigilanza e che non modificano il suo senso di frustrazione e la sua aggressività. In realtà la soluzione è rappresentata dal ritrasferimento in città (peraltro è in affitto nell’appartamento del paesino). L’idea viene accettata con fatica dalla moglie, e si rivela decisiva…I farmaci inutili e dannosi (in questo caso) possono essere sospesi.


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