QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

9. Conclusioni

Nei prossimi decenni tutti i Paesi ad economia e welfare sviluppati dovranno fronteggiare spese sanitarie fortemente crescenti, con trend potenziali che nel lungo periodo, al 2050-2060, potrebbero raddoppiare o più che raddoppiare l’incidenza della componente pubblica sul Pil. Così emerge dalle più recenti proiezioni Ecofin, Ocse e Fmi.Non si tratta di casi scolastici di proiezione, dal momento che la dinamica storicamente osservata dal Dopoguerra ad oggi ci ha già posto di fronte ad aumenti di questa proporzione e anche più forti. Alla domanda «Dove va la spesa?», la risposta che appare più responsabile è «è questo l’ordine di grandezza del potenziale di crescita sul Pil», oltre che delle pressioni che potranno giungere alle finanze pubbliche e all’equilibrio socio-economico.

E si deve anche considerare che la dinamica storicamente osservata ingloba gli effetti delle politiche di governo e stabilizzazione della spesa. Corrispondentemente, la dinamica potenziale, sottostante i profili di incidenza della spesa sul Pil dal 1960 ad oggi, è stata addirittura superiore. Se per la spesa effettiva si deve parlare di incidenza sul Pil raddoppiata e, in alcuni casi, aumentata di multipli sino a tre e oltre, per la spesa potenziale l’aumento sarebbe stato molto più intenso. Questo implica, tra l’altro, che si debba prestare molta attenzione nel ricorrere a stime econometriche sui dati storici (spesa pubblica/privata/complessiva e relative variabili esplicative) per ottenere coefficienti utilizzabili in funzione di proiezioni di medio-lungo termine. Esiste una sorta «critica di Lucas» applicabile a questa modellistica, che suggerisce che i coefficienti stimati sullo storico sono sporcati dalla policy e dalla governance e, se utilizzati per proiezioni, darebbero per scontato la replicabilità tout court delle stesse scelte già effettuate in passato, ignorando totalmente che i vincoli e le pressioni di natura economica, politica e sociale saranno diversi e probabilmente con aspetti e proporzioni non ancora sperimentati. In ambito sanitario le politiche di stabilizzazione sono state sempre presenti dal Dopoguerra ad oggi ed anche in maniera più pervasiva che in altri capitoli di spesa, e non è detto che il problema della distorsione della stima possa essere risolto con l’inserimento di dummy che tentino di cogliere le discontinuità istituzionali e legislative-normative.

Di fronte a tali prospettive, le conclusioni di questo scritto non voglio essere negative ed allarmiste. Al contrario, è necessario che il policy maker si attivi subito affinché gli strumenti a disposizione siano all’altezza di governare e bilanciare costantemente il trade-off tra sostenibilità finanziaria e adeguatezza delle prestazioni. Il solo finanziamento a ripartizione non potrà reggere l’impatto; ma non potrà essere risolutivo neppure l’affiancamento di finanziamenti privati che si affidino a soluzioni di pura mutualità o di assicurazione.

Criteri di finanziamento, in ambito pubblico o privato, che si affidino esclusivamente o prevalentemente al concorso, anno per anno, di tutti gli assicurati per finanziare il fabbisogno espresso nello stesso anno, inevitabilmente produrranno effetti distorsivi e depressivi. È impensabile, infatti, che la massa reddituale disponibile anno per anno possa sostenere il confronto con una spesa a finanziare che crescerà a ritmi così forti. E assieme agli effetti distorsivi/depressivi è certo che emergeranno fenomeni di razionamento e restringimento del perimetro delle prestazioni offerte (sia nel pubblico che nel privato), oppure rinunce dei diretti interessati a dotarsi di coperture sanitarie (nel privato)²².

Tutti i Paesi, con sistemi a prevalenza pubblica o privata, e tra i pubblici sia quelli di tradizione bismarckiana che beveridgiana, dovranno affrontare ristrutturazioni profonde nei meccanismi di finanziamento del loro welfare.

Un punto cardine dovrà essere la diversificazione multipilastro del finanziamento, per affiancare al criterio a ripartizione pubblico (pay-as-you-go), a quello privato di mutualità pura, e a quello assicurativo privato (pooling supportato da riserve matematiche), il criterio basato su investimenti reali di lungo termine sui mercati (l’accumulazione reale)²³. Un punto che, nei meccanismi fondamentali, si presenta tel quel sia per la sanità che per le pensioni. Finché l’affiancamento del privato al pubblico avviene rimanendo nell’ambito della messa in comune di risorse prodotte anno per anno, per far fronte alle esigenze di coloro che esprimono, in quello stesso anno, richieste di prestazioni, la diversificazione multipillar non è in grado di produrre cambiamenti strutturali. Il fattore, in grado di fare la differenza sul piano strutturale, è l’inserimento di sufficienti quote di accumulazione reale, tramite programmi di investimento reale di lungo termine.

Laddove ripartizione, mutualità e pooling utilizzano redditi già prodotti (intervengono ex-post, per dedicare alla finalità sanitaria quote di risorse già prodotte), i programmi di investimento entrano nei processi di generazione delle risorse e le preparano per tempo. Tramite una idonea gestione di portafoglio, i risparmi andrebbero a selezionare le migliori opportunità di rendimento a livello internazionale, potendosi rivolgere anche ai Paesi più giovani, quelli dove le fasce di età attive saranno ancora per molto tempo più numerose di quelle anziane (una sorta di riequilibrio internazionale degli effetti dell’invecchiamento). Diminuirebbe la pressione sugli attivi, si guadagnerebbe base imponibile al Fisco nazionale e, nella misura in cui i risparmi trovassero valide opportunità di investimento all’interno, si darebbe impulso alla capitalizzazione dell’economia e alla crescita.

Ovviamente l’accumulazione non è una panacea; le mancano alcune proprietà positive e salienti sia della ripartizione (è il canale più adatto alla coesione inter e inter generazionale e alle finalità redistributive) che della mutualità e della copertura assicurativa (contro grandi eventi avversi, l’accumulazione potrebbe non essere capiente o, se lo è, potrebbe venire in larga parte assorbita). Inoltre, un eccesso di accumulazione reale esporrebbe troppo al rischio di mercato e potrebbe essere esso stesso fonte di instabilità dei mercati (in concomitanza con i flussi di investimento e di disinvestimento).

Queste considerazioni, qui ripercorse in sintesi, lasciano intendere come uno degli aspetti più importanti di quel “territorio di mezzo”, verso cui cominciano ad avvicinarsi i sistemi sanitari dell’Europa e degli Stati Uniti, è proprio il riproporzionamento dei diversi criteri di finanziamento, in un mix che permetta di coglierne gli aspetti positivi e di controbilanciarne quelli negativi. La ripartizione (soprattutto in ambito pubblico ma anche in ambito privato con la mutualità e il pooling) ha delle prerogative insostituibili, ma i suoi effetti positivi tendono ad essere sopraffatti da quelli negativi, quando la scala di funzionamento supera una certa soglia critica. Uno speculare discorso può esser fatto per l’accumulazione reale. Si deve ricercare il «giusto dosaggio». Lungo questa strada, che sia per l’Europa che per gli Stati Uniti implica il rafforzamento del canale di finanziamento ad accumulazione reale, è necessario vagliare a fondo le sinergie e le complementarietà con i fondi pensione, anche gettando da subito le basi di una cornice regolamentare condivisa e, progressivamente nel tempo, coordinata a livello internazionale.

Dal «giusto dosaggio» delle modalità di finanziamento²⁴ dipenderà anche la possibilità di dare copertura finanziaria agli altri istituti di welfare a carattere redistributivo (famiglia, figli/minori, conciliazione vita-lavoro, accesso/mantenimento casa di abitazione, contrasto povertà, etc.), che non possono prescindere dalla copertura pubblica e dal finanziamento a ripartizione. Se la ripartizione sarà «monopolizzata» dalla sanità, in aggiunta al carico di finanziamento assorbito dalle pensioni, poco o nullo spazio rimarrà per dare copertura agli altri istituti di welfare e agli altri bisogni.

Sostenibilità finanziaria e sostenibilità sociale sono intrinsecamente connesse e passano per il crocevia di un multipillar che, nel mix di finanziamento, abbia una sufficiente quota di accumulazione reale delle risorse. Il «giusto dosaggio» delle modalità di finanziamento sarà un aspetto cruciale delle politiche sanitarie e welfariste dei prossimi anni.

Febbraio 2011

22 Si veda il sintetico ma incisivo, se non addirittura caustico, il commento di Kenneth Rogoff (2007), Better red than dead?, su Project Syndicate (www.project-syndicate.org/commentary/rogoff33/English).
23 Come sinteticamente descritto nel paragrafo 7., i due criteri hanno virtù che si complementano e difetti che si controbilanciano, sia a livello microeconomico (per quanto concerne gli incentivi individuali al lavoro e alla produzione, e la diversificazione del rischio) che a livello macroeconomico (in relazione alla composizione degli investimenti tra nozionali e reali e al sostegno del risparmio di lungo termine).
24 Per il caso italiano, cfr. la ricostruzione normativa e le proposte in F. Pammolli e N.C. Salerno, L’integrazione pubblico-privato nel finanziamento della sanità e della cura alla persona, cit.. A questo contributo si rimanda anche per una trattazione approfondita sul disegno dello strumento, il fondo welfare, che può permettere l’introduzione di quote di accumulazione reale nel finanziamento delle prestazioni sanitarie, farmaceutiche e di assistenza alla persona. Le caratteristiche peculiari del fondo welfare sono anche sintetizzate in F. Pammolli e N.C. Salerno, Il pilastro complementare a capitalizzazione: Tredici buona ragioni per i fondi aperti per il welfare, Nota Cerm n. 3-2008.

Riferimenti bibliografici

Astrid, “La Sanità in Italia: Organizzazione, Governo, regolazione, Mercato”, 2011 (www.cermlab.it/astrid-sanita/Astrid_sanita_INDICE_2011_Gennaio.pdf)

Awg-Ecofin, The impact of ageing populations on public expenditure, 2006

Awg-Ecofin, Ageing Report – 2009 edition, 2009

Blanchard O., C. Cottarelli, Ten Commandments for Fiscal Adjustment in Advanced Economies, Commandment Five, su iMFdirect, 2010 (blog-imfdirect.imf.org/2010/06/24/tencommandments-for-fiscal-adjustment-in-advanced-economies/)

Fmi, Fiscal Monitor, Maggio 2010

Fmi, Long-Term Trends in Public Finances in the G-7 Economies, Fiscal Affairs Department, Settembre 2010 (www.imf.org/external/pubs/ft/spn/2010/spn1013.pdf)

Kotlikoff L.J., The Healthcare Fix – Universal Insurance for All Americans, The MIT Press, 2007

Lucas R.E., Econometric policy evaluation: a critique, in Brunner, K. e Meltzer, A., The Phillips Curve and Labor Markets, Carnegie-Rochester Conference Series on Public Policy, 1, New York, American Elsevier, pp. 19–46, ISBN 0444110070,  1976 (www.sciencedirect.com/science/article/B6V8D-4MMGM65-3/2/1d8e1da5257a13cbfc986753bd2169c3)

Ocse, Health data, database online, varie edizioni sino a quella del 2009

Ocse, Projecting OECD health care and long term care expenditures: what are the main drivers?, 2006

Rogoff K., Better red than dead?, su Project Syndicate (www.project-syndicate.org/commentary/rogoff33/English), 2007

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