QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

Argomenti per il dibattito

Dove va la spesa sanitaria? È una domanda che da qualche anno sta tenendo impegnate le riflessioni di economisti e policy maker, mettendo alla prova le caratteristiche di diverse metodologie di proiezione. Dalla risposta dipende anche la valutazione su dove vanno le finanze pubbliche, data la rilevanza che questo capitolo di spesa mediamente ha sui bilanci degli Stati, oltre alla sua importanza sociale e politica. Questo scritto vuole portare un contributo di riflessione che, a partire dalla dinamica che storicamente la spesa ha fatto registrare (paragrafo 1.), si interroghi sulla dinamica futura (secondo paragrafi 2., 3., 4. e 5.) e sulle soluzioni più adatte a governarla (paragrafo 6., paragrafo 7. e paragrafo conclusivo).

1. Le dinamiche storiche di lungo periodo
Prima di guadare al futuro prossimo e remoto, è sempre bene guardare a quel che è già accaduto. I dati Ocse, Health data – 2009¹ forniscono serie dell’incidenza della spesa sanitaria complessiva (pubblica e privata) sul Pil, complete dal 1960 ad oggi, per Spagna, Uk e Usa. Per la Francia la serie parte del 1964, per la Germania e per la Svezia dal 1970, per l’Italia soltanto dal 1988. In questi ultimi casi, l’incompletezza delle serie è dovuta alla discontinuità creata da revisioni di contabilità nazionale. Tuttavia, i dati di lungo periodo sono troppo rari e preziosi per essere dimenticati del tutto, persino nel loro ordine di grandezza. Le serie più recenti possono essere integrate dalla versioni precedenti di Health data, per completare i dati al 1960, e coprire per il maggior numero dei Paesi un periodo di cinquant’anni.

Nei principali paesi Ue-15 e negli Usa, l’incidenza della spesa sanitaria complessiva sul Pil si è almeno raddoppiata dal 1960 ad oggi. Per la Spagna il multiplo è addirittura per cinque/sei. Questo sostenuto trend si è realizzato mentre il coverage pubblico è variato di poco nei Paesi in cui partiva già elevato, con valori superiori al 75%; mentre, in Francia, in Spagna e soprattutto in Usa, è sensibilmente cresciuto, passando nel primo caso da meno del 65 a più del 75%, nel secondo caso da circa il 55 a oltre il 70%, e nel terzo da meno del 25 a circa il 45%. Nei Paesi in cui il coverage è variato poco, gli incrementi di incidenza della spesa complessiva possono essere riferiti tout court anche alla componente di spesa pubblica. Per Paesi come la Francia, la Spagna, gli Usa, se si tiene conto dell’andamento crescente del coverage, l’incidenza della spesa sanitaria pubblica è aumentata, dal 1960 ad oggi, di multipli superiori alle sette/otto volte².

Una crescita così intensa si è accompagnata ad un altrettanto sorprendente aumento della vita attesa alla nascita e della vita attesa a 65 anni. La prima ha guadagnato circa un anno ogni quattro/cinque; la seconda circa un anno ogni dieci per gli uomini, e un anno ogni otto/nove per le donne.

L’allungamento della vita è sicuramente un risultato dell’aumento delle condizioni di salute sostenuto dalla maggior spesa sanitaria complessiva e pubblica; ma emerge anche come, negli scorsi cinquant’anni, l’interazione tra spesa e salute non sia giunta a nessuna stabilizzazione, in cui sorgesse anche il contro-effetto della più elevata salute sui risparmi di spesa. Le serie storiche si sono mantenute in costante ed ininterrotta co-evoluzione crescente. E questo è avvenuto nonostante la generale riduzione delle probabilità di morte a tutte le età³.

Figura 1 – Andamento dell’incidenza della spesa sanitaria complessiva (pubblica e privata) sul Pil

fonte: elaborazione degli autori su Ocse

Figura 2 – Andamento del coverage pubblico in percentuale della spesa sanitaria complessiva

fonte: elaborazione degli autori su Ocse

Figura 3 – Progressione della vita attesa alla nascita

fonte: elaborazione degli autori su Ocse

Figura 4 – Progressione della vita attesa a 65 anni per gli uomini

fonte: elaborazione degli autori su Ocse

Figura 5 – Progressione della vita attesa a 65 anni per le donne

fonte: elaborazione degli autori su Ocse

Figura 6 – Scomposizione dell’incremento 1960-2007 dell’incidenza della spesa corrente primaria sul Pil potenziale

fonte: elaborazione degli autori su Fmi, 2010

L’intensa dinamica fatta registrare dalla spesa sanitaria emerge con chiarezza anche dalla più recente analisi del Fondo Monetario Internazionale (Long-Term Trends in Public Finances in the G-7 Economies, Fiscal Affairs Department, Settembre 2010). Se l’incremento della spesa pubblica primaria sul Pil (potenziale), realizzatosi tra il 1960 e il 2007, viene scomposto in quota attribuibile alla sanità, alle pensioni e alle altre voci diverse dal pagamento di interessi passivi, risulta che mediamente oltre il 45% origina nel sistema sanitario e circa l’80% nel complesso del sistema sanitario e pensionistico (Figura 6).

Si legge nel documento del Fmi:

«[…]The second fiscal trend that characterizes the last decades is the increase in the size of government—measured by the ratio of spending to potential GDP. This is true for overall spending as well as primary spending—spending excluding interest payment. Most of the increase took place between 1965 and 1985, a trend which was present in all G-7 countries. It is often argued that this increase reflects a change in the nature of the state: from a state providing “core functions” such as security services —defense, policy, justice — as well as large public works to a state that was providing a much wider range of social services (see e.g., Tanzi and Schuknecht, 2000; Tanzi, 2005 and 2008). This is correct but with one important caveat. The bulk of the increase in public spending (over 80 percent) is due to two items: health care and pensions. In particular, health care spending has surged in many G-7 countries. In the United States, it has accounted for more than two thirds of the increase in the primary spending ratio and more than half in Canada, Germany, and the United Kingdom. Other current spending items increased, partly using the space created by a decline in public investment (on average from 3 percent of potential GDP in 1960 to 2½ percent of potential GDP in 2007) and military spending, which dropped by some 3 percentage points of potential GDP between 1960–2007 on average for the G-7 countries. Nevertheless, it is clear that health and pension spending had the lion’s share of the increase in primary public spending […]».

Fabio Pammolli: Presidente del CeRM
Nicola C. Salerno:  Senior Economist del CeRM
Il CeRM è un centro di analisi economica applicata con sede in Roma. I lavori del CeRM sono tutti disponibili on-line al sito web: www.cermlab.it
1 Ocse, Health data, database online, varie edizioni sino a quella del 2009.
2 Non si riscontra, nei dati, un’interazione endogena inversa tra il coverage della spesa pubblica e la dinamica della spesa (pubblica e complessiva). Un esempio significativo arriva dal confronto Usa-Italia. Gli Usa dedicano, in termini di Pil, più risorse pubbliche dell’Italia alla sanità, anche se nel complesso mostrano un coverage inferiore perché la componente privata è molto più consistente che in Italia: se fosse vera l’interazione endogena dal coverage alla spesa, tale interazione dovrebbe emergere anche tra un’alta percentuale di spesa pubblica in termini di Pil e la dinamica della stessa spesa. Più interessanti appaiono, invece altre endogenità attivabili nel welfare system, e in particolare quella che va dalla diversificazione degli strumenti di welfare (per ottenere la quale il finanziamento multipilastro delle pensioni e della sanità va visto come strumentale) al benessere psicofisico durante tutte le fasi della vita.
3 Una quota significativa della spesa sanitaria si colloca nell’anno del decesso (i cosiddetti death related costs). In Italia, per fare un esempio, il numero totale di anni di vita persi (altro indicatore di stato di salute di una comunità utilizzato dall’Ocse si è ridotto del 74% dal 1960, cfr. www.ecosante.org/index2.php?base=OCDE&langh=ENG&langs=ENG&sessionid= (ultima visita: Giugno 2010).

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