QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

Stili di vita: rischi e costi nel lungo termine. Proposte di cambiamento: Case Study nel Regno Unito

5. Disposizioni e metodi di controllo sono adatti per un numero limitato di problemi

Il governo britannico ha anche utilizzato gli strumenti di vigilanza e controllo per ridurre i costi causati dai comportamenti non salutari. Gli esempi includono il divieto di fumo e la proibizione dell’esposizione dei prodotti di tabacco nei punti vendita. Anche se i cambiamenti nella percentuale di fumatori possono essere attribuiti a molti fattori, il promuovere questi interventi ha determinato una riduzione del numero degli individui che fumano. Questa riduzione non è stata uniforme tra la popolazione, con tassi di fumatori che rimangono relativamente alti in alcuni gruppi della popolazione più difficile da raggungere (ad esempio i giovani con meno di 20 anni e i lavoratori che fanno lavori manuali o di routine). I metodi di controllo e di vigilanza possono essere efficaci per alcune categorie ma non per tutte. Questo approccio tende a fornire un segnale molto chiaro circa il livello di pericolosità di un comportamento, ma forniscono pochi motivi per cambiare certi stili di vita. All’opposto, i metodi basati sul mercato tendono a fornire motivi più forti per la riduzione dei costi causati dai danni, ma non possono garantire una riduzione dell’attività nociva.

6. Responsabilità personale, incentivi personali

La nuova agenda sulla salute volta pagina dando vita a incentivi finalizzati per dare origine ad un sano comportamento. Attribuisce la responsabilità agli individui ed ai datori di lavoro. Gli aspetti della politica sanitaria recente (quali i successi di diversi preventivi) dimostrano che ci sono effetti positivi che una politica di sanità pubblica può realizzare, che non solo permetta ma che incoraggi un individuo ad esercitare un maggiore controllo sulla propria salute. C’è, tuttavia, ancora un certa convinzione che il contributo pubblico sia il solo mezzo in grado di far diventare consapevole le persone e diffondere una maggiore responsabilità personale.

6.1 Medici curanti

I medici curanti sono sensibili agli incentivi, come provato dalle loro risposte al Quality and Outcomes Framework (QOF). Il QOF è strutturato per migliorare il livello di cura che i pazienti ricevono, in particolare con riferimento alla sua qualità. Gli indicatori hanno lo scopo di evidenziare il livello di trattamento clinico (malattie cardiache, malattie mentali, obesità), le caratteristiche dell‘organizzazione (formazione, gestione pratica), le condizioni dei pazienti (attesa per le visite e per gli esami del paziente), i servizi supplementari forniti (screening cervicale, servizi di assistenza alla maternità) e le cure olistiche30. Finora il QOF non è riuscito a ri-orientare i servizi esistenti verso la prevenzione, anche perchè il servizio era finalizzato a soddisfare i trattamenti acuti e le cure di breve durata. Affrontare la disoccupazione di lungo periodo è un elemento vitale se si desidera ridurre i costi sanitari, per lo stretto legame che esiste tra disoccupazione e salute. I medici curanti con la loro responsabilità nel prescrivere i certificati di malattia svolgono un ruolo chiave nell’agevolare il reinserimento nel mondo del lavoro delle persone precedentemente mlate. Il loro successo nello svolgere questa attività è stato messo in discussione (per esempio, dal Work and Pensions Select Committee nel 2005)31. Si evidenzia inoltre che i datori di lavoro non sono soddisfatti dell’attività dei medici curanti in caso di malattia dei dipendenti – gli imprenditori ricevono la documentazione dai medici curanti solo nel 50% dei casi dei dipendenti con problemi di salute che richiedono cure prolungate e molti credono che i medici non prendano abbastanza in considerazione le conseguenze del periodo di post convalescenza32. I medici curanti hanno dichiarato come sia difficile per loro essere leali con i loro pazienti da un lato, ed essere corretti rispettando gli obblighi nei confronti del sistema sanitario e dei datori di lavoro dall’altro lato33.

Dame Carol Black in un recente intervento ha enfatizzato il ruolo dei medici curanti nel rimandare le persone al lavoro e ha indicato che si potrebbe essere più incisivi a livello ambulatoriale. Questo potrebbe includere misure come un maggior numero di medici negli ambulatori con una maggiore formazione per le malattie riguardanti il lavoro. Le misure pratiche quale l’introduzione delle ricette e dei certificati di malattia elettronici potrebbero avere un ruolo essenziale nel rendere il processo più facile da gestire per i medici. Vi può anche essere un ruolo per gli specializzati in medicina del lavoro (o in alternativa per migliorare la formazione dei medici curanti sulle malattie professionali)34. Un’indagine intrapresa da doctors.net.uk ha rivelato che due terzi dei medici curanti non erano consapevoli che l’attività lavorativa ha conseguenze positive per la salute, sebbene il 90% ha indicato che questa informazione potrebbe contribuire a cambiare il loro comportamento.

In virtù del loro stretto contatto con i dipendenti, i datori di lavoro sono i primi ad avvertire i primi segnali di malattia. In molti casi, specialmente nelle malattie di carattere psicologico, alcune imprese iniziano in certi casi a sostituirsi al servizio sanitario. Ad esempio, i tempi di attesa per le terapie psicologiche possono raggiungere anche parecchi mesi in alcune zone del paese, mentre è nell’interesse dei datori di lavoro fornire ai propri dipendenti un servizio immediato; evidenze empiriche sottolineano come più a lungo un individuo sta fuori dal mondo del lavoro, più è probabile che ne resti fuori. Le aziende sono innovative in termini di accessibilità, con organizzazioni come BT e GSK che offrono assistenza telefonica 24 ore su 24. Un’altra area chiave sono le patologie osteomuscolari. Alcune aziende stanno realizzando un accesso rapido alla fisioterapia con lo scopo di scongiurare che le condizioni fisiche si deteriorino ulteriormente e che degenerino in patologie croniche. I medici specialisti suggeriscono che, nel caso di pazienti con problemi alla schiena, gli interventi possano essere somministrati appena possibile per le persone che non sono al lavoro per quattro settimane o più, per aumentare le probailità di un rapido inserimento al lavoro35. Il governo dovrebbe assumere un nuovo ruolo, da una politica di esortazione ad una motivazionale. Questo significa fornire esempi e realizzare quanto suggerito dalle best practices aziendali. Significa altresì introdurre elementi di liberazione nella regolazione attuale per incoraggiare le aziende e gli individui ad assumere maggiori responsabilità. Infine significa essere sicuri che gli individui raccolgano i vantaggi di godere buone condizioni di salute e incentivarli ad assumersi maggiori responsabilità anche attraverso incentivi economici e bonus per la salute. Il Sistema Nazionale della Sanità (NHS) come sistema è ancora in gran parte concentrato sul trattamento della malattia piuttosto che sulla prevenzione. È più un servizio per fronteggiare la malattia piuttosto che un servizio medico-sanitario. Mentre la prevenzione è aumentata negli ultimi anni, le risorse sono ancora orientate agli obiettivi di breve durata piuttosto che a quelli di lungo periodo.

Se il NHS potesse riorientarsi verso la prevenzione allora i benefici positivi sperimentati in alcune imprese potrebbero estendersi all’intera società. Questo sta cominciando a svilupparsi, grazie a meccanismi quali i sistemi che valutino la qualità e i risultati (QOF), ma attualmente gli incentivi rimangono ancora finalizzati ad obiettivi quotidiani piuttosto che agli obiettivi futuri del servizio sanitario. C’è è inoltre un’esigenza di ampliare il finanziamento della prevenzione nel settore pubblico. Poichè un quinto dei lavoratori dipendenti è assunto dallo stato, vi è una grande occasione per il settore pubblico di prendere la leadership nel promuovere politiche sanitarie e di prevenzione sul luogo di lavoro36. Le indagini evidenziano come i livelli di assenteismo sono più elevati nel settore pubblico, con una media di 9,8 giorni, mentre nel settore privato le giornate di assenza si assestano a 7,437.

Tuttavia, alcuni attori del settore pubblico hanno realizzato progressi nel migliorare la condizione di salute dei propri dipendenti. L’Active Health Partners (AHP) lavora con alcune autorità locali per meglio comprendere le dinamiche e ridurre i costi causati da malattia, oltre che per sviluppare una best practice. Con la sua attività, l’AHP ha contribuito a ridurre i tassi di assenteismo nel South Bedford District Council del 30% e nel Newham Council del 40% con un risparmio complessivo di oltre 400,000 sterline. Una ricerca condotta da Deloitte ha trovato che tra i maggiori ostacoli all’esercizio fisico vi sono la mancanza di motivazione, gli impegni famigliari e lavorativi. Si è poi evidenziato come i programmi personalizzati che ricorrono ad incentivi sono un elemento chiave per cambiare il comportamento. Gli esempi giungono da vari settori (per esempio compagnie di assicurazioni e autorità locali) e con una pluralità di differenti modalità di finanziamento (per esempio, imposizioni al datore di lavoro).

Le compagnie di assicurazioni stanno incentivando le persone ad attenersi a comportamenti più salutari. Gli esempi comprendono il programma Vitality ed il programma PruHealth (una partnership tra Prudential UK e Discovery). Una recente valutazione del programma Vitality ha trovato che i beneficiari, che rispettavano il programma, hanno potuto contare su un contenimento dei costi per i pazienti, degenze più brevi in ospedale con una riduzione delle ammissioni rispetto ad altri gruppi di riferimento38. PruHealth ha condotto con successo alcuni cambiamenti del comportamento, con il 43% dei partecipanti britannici che hanno dichiarato che il rispetto del programma li ha incoraggiati ad assumere un comportamento più sano rispetto a quello di prima. Nel Canada i datori di lavoro pagano un premio di assicurazione correlato con l’esperienza lavorativa per coprire malattie di lungo termine e l’infortunio tra i dipendenti. I premi possono variare da meno dell’1% al 10%, a secondo del settore e anzianità lavorativa, ma c’è un incentivo a favore dei datori di lavoro per incoraggiare la sicurezza sul posto di lavoro e per reintegrare i dipendenti dopo la malattia. Il governo della Nuova Scozia ha introdotto una tassa di scopo per incoraggiare la popolazione ad intraprendere più esercizio fisico. Questi esempi evidenziano come la domanda che si indirizza al servizi sanitari pubblici non riguarda solo il ruolo del governo. In effetti, come ha detto recentemente Alan Johnson, ministro della sanità inglese: “Affrontare l’obesità richiede una partnership molto più vasta, non solo con le famiglie, ma con i datori di lavoro, i negozianti, l’industria dell’intrattenimento, i mass media, i governi locali ed il settore del volontario. Abbiamo bisogno di un movimento nazionale per determinare un cambiamento fondamentale nel modo in cui noi viviamo”39.

In un discorso alla Camera dei Comuni del 30 giugno 2008, il ministro della sanità britannico ha evidenziato il bisogno di “sviluppare meglio gli incentivi per il mantenimento di buone condizioni di salute e anche di garantire un’ assistenza di qualità”. Gli incentivi economici svolgono un ruolo importante nell’incoraggiare nuove abitudini positive, mentre gli incentivi economicamente inadeguati danno risultati del tutto negativi40. Una tassa sulle scelte poco sane (ad esempio il consumo di certi prodotti alimentari) può essere proposta per migliorare le motivazioni (allineando i costi privati e sociali causati da scelte non salutari) e per fornire le fonti di reddito da imposte che potrebbero essere usate per costituire un fondo per le attività di sanità pubblica o per ridurre le tasse.

Questo approccio (detta anche tassa di Pigou) è motivato da un desiderio di accertarsi che quando la gente svolge o sceglie attività non sane devono considerare i costi totali (compresi quelli futuri) delle loro azioni. Tuttavia, le discussioni pratiche ed economiche per questo aumento del carico fiscale sono poco chiare. Una tassa sul consumo di determinati ingredienti di cibo, per esempio, sarebbe amministrativamente difficile da introdurre (dato la gamma degli ingredienti contenuti nella maggior parte degli alimenti) ed aggiungerebbe significativi costi amministrativi e di conformità supplementare nel sistema fiscale. Queste complessità determina l’inapplicabilità di questa tipologia di tassa (contrariamente a quanto accade per il fumo, dove il collegamento fra consumo e danno è più chiaro).

6.2 I bonus “vivere in salute”

Gli utenti di un servizio possono anche svolgere un ruolo cruciale nell’assicurare che le risorse siano state usate per rispondere nel modo più efficace possibile ai loro bisogni di salute. Riconoscendo questo principio recentemente ci sono stati sviluppi nella valutazione della fornitura di servizi sociali che hanno contrassegnato un cambiamento nel rapporto fra il governo e l’individuo. In particolare, gli schemi pilota che forniscono ai pazienti con malattie di lungo termine un budget personale col quale decidere le proprie necessità di cura è stato sostenuto dall’unità strategica del Primo Ministro nel 2005 nel Improving the Life Chances of Disabled People. Il Sussex è stato indicato come la regione del primo progetto pilota e dal 2005 sono stati introdotti i budget personali. I risultati sono stati in gran parte positivi, infatti il 47% di coloro che ha accettato di far parte del progetto pilota afferma che la loro visione su come raggiungere un cambiamento positivo è cambiata in modo significativo. Questi esempi pilota evidenziano i grandi benefici nel garantire risorse per un miglioramento della salute individuale per mezzo di esercizi fisici per esercitare maggiore controllo sulla propria salute. Il successo dei budget individuali ha condotto Lord Darzi, vice-ministro della salute, a sostienere l’estensione del loro uso. Le persone possono anche essere motivate ad assumere maggiori responsabilità, con incentivi e con i bonus “vivere in salute”.

7. Aumentare i servizi a pagamento

Un elemento fondamentale per migliorare la responsabilizzazione individuale dovrebbe essere un servizio sanitario che incoraggi e consenta agli individui di assumere un cambiamento positivo nel propro stile di vita, incoraggiando una maggiore responsabilità individuale e coinvolgendoli nel pagamento dei servizi. Il finanziamento dei servizi pubblici non potrà più essere una responsabilità esclusiva del governo, così come il concetto di “completare” le prestazioni sarà sempre più diffuso in settori quali la salute e l’istruzione. Fino a poco tempo fa i pazienti che sceglievano di implementare le proprie cure fornite dal servizio sanitario con un trattamento privato o acquistavano certi farmaci, non erano rimborsati anche se la legalità di questa valutazione era stata messa in discussione. A seguito della revisione di questa politica, il divieto è stato da un lato reso più rigoroso ma ma da un altro lato consentito in una serie di circostanze rigorosamente regolamentate. Questo è un punto positivo poichè permette all’individuo un maggiore controllo sulla propria salute, permette l’accessibilità ad una serie di farmaci precedentemente non rimborsabili: in ogni caso questa riforma deve proseguire per generare un servizio competitivo focalizzato alla salute del paziente.

8. Conclusioni

Le raccomandazioni proposte in questo articolo appaiono particolarmente importanti data la situazione economica attuale. Il periodo molto difficile delle finanze pubbliche inevitabilmente avrà come conseguenza una riduzione delle ambizioni dei governi e chiamerà gli individui (e i datori di lavoro) ad una maggiore responsabilizzazione.

Il messaggio centrale di queste ricerche è l’invito ad una maggiore responsabilità degli individui e dei datori di lavoro, ed il fatto che buona salute e produttività vanno a braccetto.

Persone in buona salute e migliori condizioni sul posto di lavoro possono mitigare gli effetti della recessione e migliorare il periodo di reiserimento al lavoro. La maggior responsabilità individuale avrà un maggior impatto e ridurrà il peso sulle spalle del governo. Il risultato sarà una nuova cultura della salute e d’impresa nel Regno Unito. Ciò è particolarmente importante per le future garanzie economiche di coloro che appartengono oggi al gruppo d’età 40-60 anni. Questi programmi li aiuteranno a rimanere nel mondo del lavoro e a migliorare la loro salute nell’età successiva. Nel Regno Unito ed in tutta Europa possono essere intraprese azioni analoghe per cambiare ciò che sembra essere un inevitabile aumento dei costi dovuti all’invecchiamento.

30 NHS Information Centre (2008), National Quality and Outcomes Framework Statistics forr England 2007-8.
31 House of Commons Work and Pensions select committee (April 2006), Incapacity Benefits and Pathways to Work, Third Report Session 2005-06, p 20.
32 The Chartered Institute for Personnel Development and KPMG (November 2007), Labour Market Outlook Report.
33 Mowlam, A. and Lewis, J. (2005), Exploring how General Practitioners work with patients on sick leave, Department of Work and Pensions.
34 Mowlam, A. and Lewis, J. (2005), Exploring how General Practitioners work with patients on sick leave, Department of Work and Pensions.
35 Peninsula Medical School (2007), Avoiding long-term incapacity for work: Developing an early intervention in primary care.
36 The Oxford Health Alliance (2008), The OxHA workplace health programme.
37 Chartered Institute of Personnel and Development (2008), CIPD Absence Survey 2008.
38 Discovery Vitality Journal (2008), Reducing the cost of healthcare through lifestyle intervention.
39 Johnson, A. (2008), Speech to the Fabian Society on Obesity.
40 Morris, S. et al. (2004), “Monetary incentives in primary health care and effects on use and coverage of preventive health care interventions in rural Honduras”, The Lancet, Vol. 364 No. 9450. Volpp K.G. et al (2008), ‘Financial Incentive-Based Approaches for Weight Loss’, JAMA, 300:22.


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