QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

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Riassunto

In Irlanda il sistema sanitario pubblico e il settore assicurativo privato hanno sviluppato una relazione simbiotica che non ha eguali in nessun altro Paese europeo. Anche se tutti hanno diritto alle cure ospedaliere prestate dallo Stato, oggi metà della popolazione dispone di un’assicurazione malattia privata.
Gli assicurati si avvalgono dell’assistenza medica “privata”, in gran parte prestata in ospedali pubblici, rendendo problematica la gestione del sistema a due livelli che ne deriva sia dal punto di vista dell’efficienza che da quello dell’equità. Il presente articolo parte dal caso dell’Irlanda per sondare le dinamiche risultanti dall’interazione tra servizi sanitari pubblici e privati e analizzarne l’impatto sull’equità delle prestazioni e sulla domanda di polizze malattia. Si evidenzia come una struttura progettata per sfruttare i possibili vantaggi derivanti dall’interazione tra sanità pubblica e privata possa avere un effetto destabilizzante sul sistema pubblico e non risulti equa in relazione all’accesso e all’erogazione delle cure.
1. Introduzione

Anche se rappresentano solo una piccola parte del totale della spesa sanitaria dei Paesi avanzati, in un terzo dei Paesi OCSE le assicurazioni malattia private coprono il 30% e più della popolazione, svolgendo una pluralità di funzioni: dalla copertura sanitaria primaria per certi gruppi all’integrazione del sistema pubblico. Come illustrato da una recente indagine condotta nei Paesi dell’OCSE, il ruolo delle assicurazioni malattia private è strettamente legato all’interazione con i sistemi statali2. Solo in alcuni Paesi (in particolare gli Stati Uniti, i Paesi Bassi e la Germania) esse rappresentano l’unica forma di copertura sanitaria per una fetta significativa della popolazione, mentre più di frequente forniscono servizi extra che non sono coperti (o non lo sono totalmente) dalla sanità pubblica. In Paesi come l’Australia, il Regno Unito, la Spagna e l’Irlanda, questo “extra” si traduce soprattutto nell’accesso a servizi privati. Come indicato dall’indagine OCSE (p. 16), in questi casi emergono delle differenze tra i singoli in relazione all’accesso alle cure, alle possibilità di scelta e alle modalità di assistenza, a seconda se si disponga o meno di un’assicurazione privata.
Tuttavia, il caso irlandese è particolare, innanzitutto per l’importanza riservata al ruolo svolto dalle assicurazioni malattia private: anche se tutti hanno diritto all’assistenza fornita negli ospedali pubblici, circa metà della popolazione oggi dispone di una polizza privata, registrando così uno dei più alti livelli di copertura in seno all’OCSE.
In secondo luogo, gran parte delle cure private cui hanno accesso gli assicurati viene effettivamente prestata in strutture ospedaliere pubbliche. A ciò si aggiunge il fatto che negli ultimi dieci anni il contesto in cui si attua questa complessa interazione tra sistema sanitario pubblico e privato è mutato radicalmente, così come le specificità del settore assicurativo sono state modificate in base alle normative emanate dall’Unione Europea. Oggi questa doppia anima del sistema ospedaliero viene generalmente considerata un problema dal punto di vista dell’equità, ma le particolarità di tale interazione tra pubblico e privato hanno anche un impatto importante sull’efficienza del sistema. Tutto ciò indica che l’Irlanda (come è stato notato dall’OCSE) rappresenta un laboratorio particolarmente interessante sia per quanto riguarda i vantaggi sottolineati dai fautori del potenziamento di un settore assicurativo privato dominato dalla concorrenza, sia per quanto concerne gli svantaggi rilevati in termini di equità, efficienza e controllo della spesa da chi invece ha un’opinione diametralmente opposta.
In poche parole, il sistema sanitario irlandese garantisce a tutti il diritto di ricevere cure mediche urgenti in strutture ospedaliere pubbliche, applicando un sistema tariffario alle famiglie il cui reddito oltrepassa il livello minimo stabilito. Solo per chi si trova al di sotto di questo livello minimo, grazie alla cosiddetta “tessera sanitaria”, sono gratuiti anche il medico di famiglia e le prescrizioni dei medicinali. Le assicurazioni malattia (almeno fino a poco tempo fa) si concentravano sulle cure ospedaliere e specialistiche, coprendo la maggior parte delle spese in cui incorrevano gli assicurati che ricevevano assistenza “privata” mentre erano ricoverati in cliniche pubbliche o private. Il mercato delle assicurazioni private è soggetto a regole severe in base alle quali tutti gli operatori non possono negare la copertura sanitaria, devono applicare una tariffa unica (community rating) e offrire una copertura per l’intera durata della vita dell’assicurato. Una simile struttura a due livelli non richiede di necessità la presenza o lo sviluppo di una differenziazione tra assicurati e non assicurati in relazione a qualità delle cure e all’accesso alle stesse: se da questo punto di vista il sistema pubblico è più o meno equivalente a quello privato, le assicurazioni possono comunque essere richieste da chi dà importanza agli aspetti non strettamente medici di un eventuale ricovero e desidera avere una più ampia scelta di cure specialistiche. Tuttavia, soprattutto quando il sistema pubblico e privato risultano strettamente collegati come nel caso dell’Irlanda, un approccio di questo tipo implica al suo interno dei fattori di pressione suscettibili a creare un divario in termini di qualità e accesso alle cure che, come avremo modo di vedere, a sua volta può stimolare ulteriormente la richiesta di assicurazioni malattia.
Il presente articolo intende individuare gli aspetti fondamentali della questione, offrire una panoramica delle conoscenze pregresse e identificare le principali lacune che impediscono una valutazione corretta dell’impatto delle assicurazioni malattia private. Nel paragrafo che segue inizieremo illustrando il ruolo svolto dalle assicurazioni private in Irlanda e i principali cambiamenti che si sono verificati negli ultimi anni in questo settore. Il paragrafo successivo esamina i fattori che determinano l’aumento della domanda di assicurazioni malattia. Si proseguirà con una panoramica sul dibattito relativo alla questione dell’equità e sulla risposta politica che ne è scaturita, mentre il penultimo paragrafo si occupa dei flussi delle risorse e degli effetti incentivanti del sistema attualmente in vigore. Infine, l’ultimo paragrafo conclude con una visione riassuntiva.

2. Le assicurazioni malattia in Irlanda

Come avviene altrove, anche in Irlanda per comprendere il ruolo attualmente svolto dalle assicurazioni malattia private è necessario fare riferimento all’evoluzione storica.³ (A titolo di riferimento, la Tabella 1 riporta i momenti chiave dello sviluppo del sistema sanitario irlandese e del relativo settore assicurativo).
Inizialmente, solo i cittadini a basso reddito avevano diritto alle cure mediche statali. Gli sforzi tesi ad estendere la copertura alle classi più ricche si scontravano con l’opposizione da parte dei lavoratori del settore, che non volevano rinunciare al reddito derivante dalle cure prestate privatamente.⁴ Alla fine degli anni ’50 è stato creato il Voluntary Health Insurance (VHI) Board, un ente non a scopo di lucro che operava con fondi statali in regime di monopolio al fine di soddisfare i bisogni di quel 15% circa rappresentato dai redditi più elevati, cui a quel tempo non era garantito l’accesso alle strutture ospedaliere pubbliche. Questo nuovo ente adottava tariffe uniche, mentre erano possibili detrazioni fiscali sulla base del tasso marginale sui premi versati. Tra le altre cose, questo approccio era volto a garantire che tutta la popolazione avesse accesso alle cure ospedaliere senza mettere a repentaglio le prestazioni fornite privatamente dagli operatori sanitari. In effetti chi rientrava nelle fasce di reddito più alte veniva incoraggiato a sottoscrivere una polizza “privata”, mentre i costi del ricovero negli ospedali pubblici del resto della popolazione erano coperti per intero dallo Stato.

Tabella 1: Evoluzione del sistema sanitario pubblico e delle assicurazioni malattie private in Irlanda

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A complicare il quadro (e si tratta di una differenza cruciale che distingue l’Irlanda da molti altri Paesi) non solo era che le assicurazioni “private” per molti anni hanno fatto capo a quello che da tutti i punti di vista era un ente statale, ma anche gran parte delle cure “private” da esse coperte erano e sono fornite in ospedali pubblici. I medici hanno conservato il diritto di curare privatamente i pazienti in strutture pubbliche, cosa che puntualmente avviene in circa la metà dei casi. Gran parte dei pazienti curati privatamente, sia in cliniche private che in strutture pubbliche, è assicurata e l’assicurazione rimborsa sia il medico che l’ospedale. Tuttavia, per diversi anni gli ospedali statali si sono limitati a far pagare le spese di ricovero imposte ai pazienti che chiedevano stanze “private”. Inoltre, la maggior parte del personale medico è assunta e stipendiata per assistere i pazienti del sistema sanitario pubblico in strutture pubbliche, pur mantenendo la facoltà prestare cure private dietro parcella. Quindi, invece di essere divisi, il sistema privato e quello pubblico in Irlanda si trovano in quello che è stato giustamente descritto come un rapporto simbiotico.⁵
Dagli anni ’50 al periodo compreso tra la fine degli anni ’70 e l’inizio degli anni ’80 questa commistione di pubblico e privato, finanziata da assicurazioni malattia “private”, ha più o meno funzionato come doveva, prevedendo un regime monopolistico delle assicurazioni che copriva i costi delle cure private dei più abbienti, “completando” in questo modo il sistema sanitario pubblico. Da allora, nel settore assicurativo si sono però avuti profondi cambiamenti. In primo luogo è aumentata significativamente la percentuale della popolazione titolare di una polizza malattia, passando dal 20% circa al 30% alla fine degli anni ’70, per salire ancora al 35% nel 1987 e continuare a crescere costantemente nel corso di tutti gli anni ’90, fino al 50% di oggi. Questo sviluppo si è avuto nonostante il fatto che all’inizio degli anni ‘90 il diritto a essere curati negli ospedali pubblici (pur essendo previsti alcuni rimborsi per chi supera un certo reddito minimo) sia stato esteso anche ai cittadini più abbienti.
Un altro grande cambiamento è dovuto alla presenza di una pluralità di compagnie assicurative in concorrenza reciproca. A seguito della terza direttiva dell’UE sull’assicurazione non vita del 1992, intesa a stimolare la concorrenza tra gli operatori del settore, il governo irlandese ha approvato nuove misure volte all’apertura del mercato delle assicurazioni malattia, facendo sì che nel 1997 iniziasse a operare una seconda compagnia assicurativa importante, BUPA Ireland (una controllata di una società britannica), seguita da una terza, Vivas, nel 2004. Occorre però notare che il mercato in questione risulta strettamente regolato: l’Irlanda ha ottenuto il consenso dell’UE, affinché tutti gli assicuratori fossero obbligati a non escludere alcun cliente, adottare tariffe uniche e fornire una copertura a vita, come previsto dalla Legge sulle assicurazioni malattia del 1994 e dalla normativa in materia del 1996. Nel 2001 è stata istituita l’Autorità per le assicurazioni malattie allo scopo di monitorare e gestire il settore. Tra le sue responsabilità è compresa quella di dare applicazione a un sistema di equalizzazione del rischio che permetta di adottare una tariffa unica. Si tratta di un compito al centro di molte polemiche e, come vedremo tra breve, tra le compagnie assicurative non si è verificato alcun trasferimento finanziario. Il VHI continua a dominare il settore e, sebbene permangano le incertezze circa il suo status effettivo, è rimasto un ente senza finalità di lucro il cui consiglio di amministrazione viene nominato dal Ministro della sanità, la cui approvazione è necessaria in caso di modifiche all’entità dei premi. Ciononostante, l’arrivo di BUPA e Vivas sul mercato, cui potrebbero fare seguito altri operatori, in questo settore in Irlanda rappresenta una svolta che ha già comportato delle conseguenze, soprattutto per quanto riguarda l’offerta a getto continuo di nuovi prodotti e gli sforzi compiuti ai fini della loro commercializzazione.
Tuttavia, nonostante la guerra dei prezzi, il costo delle assicurazioni ha continuato a salire molto più rapidamente dei prezzi al consumo in genere.
In Irlanda rimane la particolarità di un mercato delle assicurazioni malattia private fortemente regolamentato, improntato ai principi chiave dell’impossibilità di escludere certi clienti, della tariffa unica e della copertura a vita, così riflettendo il ruolo che le politiche pubbliche tradizionalmente riservano alle assicurazioni in seno al sistema sanitario.⁶ Per puntellarlo, sin dall’inizio si è stabilito che fosse necessario un sistema di equalizzazione del rischio tra gli assicuratori onde evitare che gli ultimi arrivati selezionassero i clienti dotati del profilo più vantaggioso, per esempio i giovani. Una simile scrematura andrebbe chiaramente a svantaggio dei soggetti più anziani e maggiormente a rischio, che nel caso dell’Irlanda corrispondono al bacino di utenza del monopolio VHI, e in ultima analisi renderebbe insostenibile la tariffa unica. Nel 1996 sono state introdotte delle normative per l’equalizzazione del rischio, successivamente sottoposte allo scrutinio di un gruppo di consulenti che si è espresso a favore della creazione di un’Autorità per le assicurazioni malattia. La proposta è stata accolta nel Libro bianco sulle assicurazioni sanitarie del 1999, che nel 2001 ha condotto alla creazione di un ente con funzioni di consulenza a favore del Ministero della sanità e dell’infanzia in materia di equalizzazione del rischio. Il Programma di equalizzazione del rischio è entrato in vigore nel luglio del 2003, prevedendo che l’Autorità avesse il compito di consigliare il Ministro circa l’opportunità o meno di dare inizio ai versamenti a questo scopo.
Gli assicuratori hanno continuato a discutere sulla validità di un simile approccio e della necessità dei trasferimenti, mentre l’Autorità per le assicurazioni malattia ha condotto numerosi studi e commissionato ricerche come la già ricordata indagine sul comportamento e l’atteggiamento dei consumatori riguardo alle assicurazioni malattia.⁷ L’Autorità ha consigliato che i versamenti per l’ equalizzazione del rischio iniziassero nel 2005, il che in pratica avrebbe notevoli trasferimenti (forse di 30 milioni di Euro l’anno) da BUPA al VHI. Il Ministro non ha accolto la proposta immediatamente, ma solo 6 mesi dopo, quando anche le ricerche dell’Autorità sono giunte alla medesima conclusione. La decisione è stata tuttavia oggetto di ricorso da parte di BUPA, bloccando finora qualsiasi trasferimento. Il Ministro aveva ricondotto la sua iniziale riluttanza ad accettare la raccomandazione dell’Autorità allo status del VHI. Questo attualmente non è tenuto a soddisfare i medesimi requisiti degli assicuratori privati in relazione alle riserve finanziare, perché è stato istituito come ente statale. Sulle possibili modifiche dello statuto del VHI si è discusso a lungo, avanzando proposte di privatizzazione o di conversione in una mutua di proprietà dei soci. Il Ministro ha comunicato di essere favorevole ad assegnare al VHI lo status di società commerciale semi statale, la cui trasformazione richiederà un certo periodo di tempo.
Infine, vale la pena ricordare che l’Autorità per la concorrenza ha recentemente legiferato sul modus operandi delle assicurazioni malattia, stabilendo che queste non possono definire tabelle tariffarie comuni in accordo con i medici, come invece avveniva sin dalla fine degli anni ’90. Paradossalmente, questa abitudine sembra essere emersa a seguito delle pressioni esercitate dai consumatori, insoddisfatti per l’abitudine di “gonfiare le parcelle” da parte di alcuni specialisti che imponevano tariffe superiori ai livelli di copertura assicurativa. L’Autorità ha il compito di favorire la concorrenza tra gli operatori, ma ciò presuppone la possibilità di competere significativamente sui prezzi, possibilità che in realtà può non essere data.

3. Le ragioni dell’aumento del numero degli assicurati

Come si è visto, dopo essere state destinate per molti anni alle fasce più abbienti, oggi le assicurazioni malattia in Irlanda coprono metà della popolazione. Perché si è verificato un simile aumento dei sottoscrittori di polizze? Le dimensioni della crescita economica e dei redditi delle famiglie in termini reali registrata in Irlanda a partire dalla metà degli anni ’90 (gli anni della “tigre celtica”) hanno evidentemente permesso a più persone di affrontare la spesa, ma ciò non spiega la ragione di questo forte desiderio di avere un’assicurazione malattia o perché la considerino necessaria. L’aumento del numero degli assicurati non è sembrato nemmeno risentire dei notevoli incrementi dei premi annui, né della riduzione delle detrazioni fiscali nel momento in cui la pressione fiscale è calata e le detrazioni sono state limate fino a raggiungere l’aliquota d’imposta standard piuttosto che quella marginale. Tramite un’analisi econometrica di serie cronologiche si è risaliti alla fine degli anni ’50 per cercare di quantificare l’impatto congiunturale sui redditi e sui costi delle assicurazioni.⁸ I dati indicano una crescita tendenziale degli assicurati tra un anno e quello successivo le cui cause non vengono spiegate in maniera soddisfacente da questo modello, anche se tale sviluppo risulta parzialmente frenato dall’aumento dei prezzi.
Oltre a redditi e prezzi, nel contesto irlandese ci si attenderebbe che la domanda sia fortemente influenzata anche dalla percezione dei servizi sanitari pubblici a disposizione di chi non sottoscrive un’assicurazione malattia. I dati relativi al Regno Unito presentati da Besley et al.⁹, in base ai quali la mancata sottoscrizione di una polizza implica la volontà di affidarsi al sistema pubblico, indicano che la domanda di assicurazioni private risente della lunghezza delle liste d’attesa per accedere ai servizi pubblici. A questa conclusione si è giunti tramite la comparazione trasversale di soggetti con livelli di reddito diversi e residenti in zone geografiche diverse, mentre è difficile pervenire a un quadro chiaro della situazione tramite i dati prodotti con una serie cronologica.¹⁰ Nel caso dell’Irlanda le informazioni relative alle liste d’attesa ospedaliere coprono solo gli ultimi anni e dunque non possono essere utilizzate direttamente. La spesa sanitaria pubblica (sia corrente sia in conto capitale) e il numero di letti disponibili negli ospedali per malattie acute¹¹ sono stati analizzati in base ai modelli sviluppati da Harmon et al.¹² ma senza che si riscontrassero effetti significativi sulla domanda di assicurazioni malattia. I risultati ottenuti indicano però che l’evoluzione di redditi e prezzi non è assolutamente sufficiente a spiegare il rafforzamento della domanda.
Un’analisi trasversale della richiesta di assicurazioni malattia basata su indagini relative ai nuclei familiari contribuisce a gettare luce sulle caratteristiche di questi ultimi. Harmon and Nolan¹³ presentano i risultati di un modello probit realizzato tramite un sondaggio comprendente 1994 famiglie che indica che reddito, scolarità, genere, stato civile e composizione del nucleo familiare sono tutti fattori che influenzano la probabilità di optare per un’assicurazione privata.
La possibilità di essere assicurati aumentava nel caso di un livello di reddito e di istruzione più alto, tra le donne e tra chi era sposato, mentre diminuiva tra gli anziani. Anche le variabili legate all’autovalutazione delle condizioni di salute erano molto importanti: in caso di cattiva salute, le probabilità di sottoscrivere una polizza privata calavano.
Se questo tipo di analisi contribuisce a identificare la tipologia dei clienti delle assicurazioni malattia, non ci permette però di capirne le motivazioni. Inoltre è importante indagare su quello che la gente pensa di acquistare quando sottoscrive una polizza, e quali alternative ha o pensa di avere. I sondaggi di opinione¹⁴ indicano che la preoccupazione maggiore dei pazienti riguarda i tempi di attesa per accedere ai servizi ospedalieri pubblici, e grande importanza viene anche attribuita alla qualità delle cure, mentre la disponibilità di stanze singole o altri aspetti legati alla “sistemazione” non vengono considerati (o almeno così risulta) fattori decisivi per la sottoscrizione di un’assicurazione privata. In genere sia chi dispone di un’assicurazione sia chi ne è sprovvisto ritiene che i tempi di attesa per le cure ospedaliere siano lunghi. Durante l’indagine, quasi tutti gli assicurati hanno risposto che la certezza del ricovero e il timore di spese mediche od ospedaliere elevate rappresentavano fattori determinanti nella decisione di sottoscrivere una polizza privata. Ma i sondaggi più recenti hanno anche evidenziato la crescente importanza di motivi quali la certezza di ricevere cure di qualità in ospedale e ottenere il parere di uno specialista, quando nel 1991 la ragione principale era essere certi del ricovero immediato quando si aveva bisogno di cure. La maggior parte degli assicurati non considera importanti la disponibilità di stanze singole o quasi e l’accesso alle cliniche private. I risultati fanno dunque pensare che mentre la certezza del ricovero è rimasta uno dei motivi principali per sottoscrivere un’assicurazione malattia, nel corso degli anni ‘90 sono in parte cresciuti di importanza anche gli aspetti legati alla qualità delle cure.
Sembra plausibile che le opinioni relative all’accesso agli ospedali pubblici, insieme alle opinioni sulla qualità dei servizi pubblici in contrasto con quelli privati rappresentino i fattori chiave che sostengono la domanda di assicurazioni malattia in Irlanda. Il ruolo svolto dai mass media nella formazione di tali opinioni merita di essere studiato, ma è indubbio che negli ultimi anni i tempi di attesa per ricevere certi tipi di cure negli ospedali statali irlandesi si siano allungati (fenomeno cui, come vedremo più sotto, si è cercato di dare una risposta politica) e le assicurazioni private permettono di risolvere il problema. In uno dei sondaggi, per esempio, quasi metà degli intervistati sosteneva di conoscere personalmente qualcuno che di recente aveva dovuto attendere a lungo prima di ricevere cure ospedaliere, il che sembra dimostrare che non si tratta della semplice influenza dei mass media.

1 Articolo tratto dai “Geneva Papers”, (2006), 31, (633-649), Palgrave.
Brian Nolan: Economic and Social Research Institute, Dublin, Ireland. E-mail: brian.nolan@esri.ie.
2 Colombo e Tapay (2004a). L’indagine si basa su una serie di studi relativi a singoli Paesi, ivi compresa l’Irlanda (Colombo and Tapay, 2004b).
3 Lo studio dedicato dall’OCSE alle assicurazioni malattia in Irlanda (Colombo and Tapay (2004b) contiene un’utile descrizione del sistema e analizza molti degli aspetti qui considerati
4 Barrington (1987); Wren (2003).
5 Barrington (1987).
6 Cfr. Department of Health and Children (1999a, b); Health Insurance Authority (2002).
7 Cfr. BUPA Ireland (2000); Van de Ven (2000); Health Insurance Authority (2003).
8 Cfr. Harmon et al. (1999).
9 Besley et al. (1999).
10 I dati relativi al Regno Unito sono stati ulteriormente analizzati e discussi, in particolare da Propper et al. (2001); King and Mossialos (2005).
11 Alla luce della recente tendenza a prediligere ricoveri più brevi e affidarsi maggiormente al day hospital, il numero di letti offre una valutazione molto approssimativa delle capacità ricettive.
12 Harmon et al. (1999).
13 Harmon and Nolan (2001).
14 Cfr. Nolan (1992); Nolan and Harmon (2001); Watson and Williams (2001); Health Insurance Authority 13 2003.

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