QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

5.3 Il finanziamento della spesa sanitaria

Una delle linee d’azione proposte per risolvere il problema del deficit del sistema sanitario, registrato in diverse regioni della Spagna, prevede di aumentare le tasse su alcol e tabacco. Questa misura si giustifica con il fatto che il consumo di questi prodotti è dannoso per la salute e dunque è causa di spese aggiuntive. Una simile politica non si limita a cercare di scoraggiare il consumo di alcol e tabacco. Il governo spagnolo ha recentemente deciso di colpire entrambi i beni voluttuari con un’imposizione fiscale rispettivamente pari al 10% e al 6,3%. Per valutare l’impatto di una simile scelta, abbiamo condotto due esperimenti contabili che ne simulavano l’applicazione. Nel primo abbiamo considerato solo l’applicazione dell’accisa sull’alcol, assumendo che l’intero gettito fiscale aggiuntivo derivante da questa manovra fosse assegnato all’ulteriore finanziamento del sistema sanitario. I risultati sono riportati in Tabella 4. È possibile concludere che questa disposizione incide in maniera limitata sulla sostenibilità del sistema sanitario nel lungo periodo, riducendo il sustainability gap solo dell’1,28% del PIL intertemporale.
Nel secondo esperimento, illustrato alla terza riga della Tabella 4, includiamo l’aumento del prelievo fiscale sia sull’alcol che sul tabacco. In tal caso, il sustainability gap risulta dell’1,25% del PIL intertemporale. Di conseguenza, anche se non ottengono gli stessi risultati ai fini della riduzione del deficit corrente, entrambe le misure risultano chiaramente insufficienti a risolvere i problemi economici di lungo termine.⁵⁰ Tale impressione esce rafforzata se si considera l’altro indicatore riportato in tabella.

Figura 3: Numero di visite mediche ogni anno in base a sesso ed età.

Una diversa proposta, avanzata in una delle regioni autonome spagnole, prevedeva l’introduzione di un ticket per i pazienti che usufruivano dei servizi ambulatoriali pubblici. Nello specifico, per ogni visita si prevedeva il pagamento di 1 Euro. Il tentativo è stato accolto molto negativamente, sia dalla classe politica che dall’opinione pubblica, e non è mai stato messo in pratica. Tuttavia, alla quarta riga della Tabella 4 abbiamo proceduto a valutare gli effetti di una simile proposta sulla sostenibilità del sistema sanitario pubblico. A tale scopo, a partire dai dati messi a disposizione dall’indagine condotta sul sistema sanitario nazionale nel 2003⁵¹, abbiamo innanzitutto sviluppato una serie di profili microeconomici per sesso ed età concernenti le visite mediche. I profili in questione sono indicati alla Figura 3 e si riferiscono alla media annua delle visite mediche. Naturalmente, i risultati presentati alla Tabella 4 sono stati ottenuti proiettando questi profili trasversali nel futuro in base all’evoluzione demografica prevista, pur non comprendendo l’effetto di sostituzione del ticket.⁵² Il risultati indicano che in questo caso il sustainability gap si riduce all’1,22%, cioè dello 0,08% inferiore rispetto allo scenario di riferimento. Si noti inoltre che risulta più basso anche il conto intergenerazionale dei nuovi nati attuali, dato che si suppone che il ticket venga introdotto nell’anno base dell’analisi. Ancora una volta, dobbiamo concludere che una simile proposta porterebbe un contributo minimo alla soluzione dei problemi finanziari a lungo termine del sistema sanitario.
L’ultima riga della Tabella 4 presenta un’ulteriore possibilità e riporta i dati relativi all’aumento dell’imposizione su alcol e tabacco e alla simultanea introduzione di un ticket di 1 Euro per ogni visita medica. In questo caso, il sustainability gap crolla all’1,17% del PIL intertemporale. Si tenga presente che in questo caso il conto intergenerazionale dei nuovi nati attuali è pari a meno della metà di quello previsto nello scenario di riferimento.
Questo riflette il fatto che la politica considerata prevede una minore ridistribuzione delle risorse tra le generazioni dato che, rispetto agli altri scenari ipotizzati, le generazioni viventi si fanno carico di una parte maggiore del fardello totale. Finora si è visto che né l’aumento delle accise né l’introduzione del ticket sulle visite mediche, neppure nel caso dell’impiego congiunto, permettono di far fronte all’insostenibilità a lungo termine del sistema sanitario spagnolo, dovuto all’invecchiamento della popolazione. In effetti, insieme ad altre questioni legate all’invecchiamento, quello del finanziamento del previsto aumento della spesa sanitaria è uno dei problemi politici attualmente sul tappeto in molti Paesi. Per esempio, l’insostenibilità del sistema pensionistico, esplicitamente finanziato con il sistema PAYG (pay-as-you-go), è stata lungamente discusso e diversi studi fanno propendere per l’introduzione di un sistema a capitalizzazione. Abbiamo dunque condotto un ulteriore ricerca per capire quale tipo di scelte politiche potrebbe risolvere i problemi del sistema sanitario.
La Tabella 5 illustra i risultati di un tentativo di capitalizzazione del sistema sanitario, che consiste nel calcolo dell’aumento necessario delle tasse e della riduzione dei trasferimenti per tutte le generazioni, comprese quelle attuali (cioè quelle in vita nell’anno base), necessari a eliminare il sustainability gap.⁵³ La prima colonna riporta l’aumento una tantum di tutte le accise versate da tutte le generazioni attuali e future necessarie a riportare in pari il bilancio intertemporale del sistema sanitario in base ai diversi scenari presentati in precedenza, compresi i tre esperimenti sulla sensibilità.⁵⁴
Nell’eventualità più favorevole, aumentando le accise su alcol e tabacchi e introducendo il ticket, l’incremento della pressione fiscale cala dal 25% al 22% secondo la linea base. Paragonando il conto generazionale dei nuovi nati attauali e futuri previsto da questa politica (che riguarda entrambi) e i dati forniti dallo scenario di riferimento illustrato dalla Tabella 3, è possibile valutare la portata della ridistribuzione intergenerazionale prevista dal sistema sanitario attuale. In particolare, se nel modello di riferimento ciascun nuovo nato attuale riceve dal sistema sanitario nazionale un trasferimento netto di 1.000 Euro, mentre i nuovi nati del futuro risultano contribuenti netti del sistema in ragione di 12.400 Euro a testa, aumentando le tasse per tutte le generazioni il conto intergenerazionale della totalità dei nuovi nati risulta pari a 4.200 Euro, così riducendo notevolmente la ridistribuzione intergenerazionale. In relazione a ciascuno scenario, la seconda colonna riporta la riduzione dei servizi prestati a tutte le generazioni presenti e future necessaria a cancellare il debito implicito del sistema sanitario. I dati portano alla stessa conclusione. Si noti che il taglio ai trasferimenti non deve essere della stessa entità dell’aumento delle tasse, perché i trasferimenti vanno per lo più a favore delle generazioni più anziane, le quali in futuro rappresenteranno una quota maggiore della popolazione, mentre le tasse vengono per lo più pagate dalle generazioni che lavorano, che a loro volta costituiranno una percentuale più bassa della popolazione futura. Le ultime tre righe rinforzano ulteriormente le conclusioni viste sopra,nel caso dell’analisi della sensibilità di riferimento. Occorre sottolineare che, per applicare queste politiche e far fronte alle modalità di evoluzione della spesa sanitaria illustrate alla Figura 2, nei primi anni si dovrebbe creare un fondo, che possa controbilanciare i disavanzi dovuti all’incremento della dipendenza demografica. Ad ogni modo, la presente analisi ha scopo meramente illustrativo e non fornisce alcuna potenziale soluzione alla crisi del sistema sanitario. In effetti, sorgerebbero difficoltà simili a quelle incontrate nella transizione, spesso discussa, verso un sistema pensionistico a parziale capitalizzazione, in cui la generazione attiva è chiamata a contribuire due volte, anche se nel caso in esame il problema sarebbe meno grave, dato che la tassazione generale destinata a finanziare il sistema sanitario va a colpire i singoli, mentre nel caso delle pensioni sono solo i lavoratori a versare i contributi previdenziali necessari a finanziare il reddito dei pensionati.
Si noti inoltre che gli indicatori presentati alle Tabelle 2, 4 e 5 mantengono la medesima scala di sostenibilità per tutti i diversi scenari, così confermando l’affidabilità dei risultati. Hagist et al.⁵⁵ definiscono i conti intergenerazionali e stabiliscono un insieme di indicatori della sostenibilità, relativi al settore sanitario di Francia, Germania, Svizzera e Stati Uniti, ivi compresi i due indici contenuti alla Tabella 5, che essi battezzano rispettivamente revenue gap (divario del reddito) e transfer gap (divario dei trasferimenti). In questo modo stabiliscono aumenti della pressione fiscale compresi tra il 10,8% in Francia e il 45,1% negli Stati Uniti, mentre la riduzione dei trasferimenti, sempre in questi due Paesi, varia dal 9,8% al 31,1%. In paragone, la Spagna si trova in una situazione intermedia, assimilabile a quella della Germania, che ha bisogno che le tasse aumentino del 18,1% e i trasferimenti calino del 20,4%, al fine di raggiungere l’equilibrio del bilancio intertemporale del sistema sanitario. Il risultato può sembrare sorprendente, dato che il sistema sanitario spagnolo è finanziato totalmente dalla tassazione generale, piuttosto che da contributi individuali correlati al reddito e quindi dovrebbe risultare meno vulnerabile alle variazioni demografiche di altri sistemi di finanziamento, per es. quello PAYG.
Tuttavia, ciò può essere in parte dovuto al fatto che in Spagna il livello iniziale di imposizione fiscale e dei trasferimenti sono più bassi.

6. Conclusioni

Il presente articolo si occupa della sostenibilità finanziaria a lungo termine del sistema sanitario nazionale spagnolo a fronte dell’invecchiamento della popolazione. I risultati, ottenuti in base alla Contabilità Intergenerazionale, indicano fino a che punto gli attuali livelli di spesa sanitaria in relazione all’età metteranno le finanze pubbliche sotto pressione nel caso in cui restino invariati in assenza di un netto miglioramento delle entrate del sistema. Inoltre, diversi studi sottolineano che l’evoluzione futura della spesa sanitaria è destinata ad aumentare, in virtù di diversi fattori che vanno al di là dei cambiamenti nella struttura della popolazione in relazione all’età. Non sono pochi gli esperti che ritengono che l’invecchiamento non sia il fattore principale che determini l’aumento della spesa sanitaria. Rimane il fatto che queste ricerche sono basate sull’evoluzione della spesa sanitaria registrata in passato, quando l’invecchiamento della popolazione non era un fenomeno tangibile. I risultati da noi ottenuti dimostrano che questo fattore in futuro avrà un notevole impatto sulla spesa sanitaria. Inoltre, se i servizi offerti dal sistema sanitario continuano ad aumentare come in passato, è probabile che i calcoli effettuati debbano essere rivisti significativamente al rialzo.
Una delle proposte avanzate, per migliorare la sostenibilità finanziaria del sistema, prevede l’impiego di strumenti alternativi alla tassazione generale come i ticket e l’aumento delle accise. Le proposte di riforma volte a migliorare la situazione finanziaria nel settore in esame, applicate e discusse finora, si sono dimostrate chiaramente insufficienti nel lungo periodo. Nessuna di esse è in grado di eliminare o ridurre sensibilmente il sustainability gap, dato che le entrate crescono comunque con la stessa velocità con cui ci si attende che aumenterà la spesa sanitaria. Inoltre, l’evoluzione della spesa sanitaria nel tempo, essendo fortemente dipendente dalla struttura della popolazione in relazione all’età, ne rende impossibile il finanziamento tramite ritenute alla fonte.
I risultati da noi ottenuti mettono in dubbio la possibilità che il sistema sanitario ottenga fondi a sufficienza tramite l’aumento di imposte specifiche e l’applicazione di ticket. Sembra dunque evidente che sarà necessario discutere in proposito riforme strutturali più profonde per migliorare la situazione nel lungo periodo, soprattutto quando la generazione del baby-boom si troverà nei suoi ultimi anni di via. Innegabilmente, si tratta di una questione essenziale che nei prossimi andrà necessariamente affrontata dalla classe politica spagnola.
Sono state effettuate simulazioni interessanti relative all’impatto di altri strumenti di finanziamento, come l’estensione del ticket sui medicinali, fermo al 40% sin dall’inizio degli anni ’80. I farmaci prescritti dal medico ai pensionati e quelli forniti negli ospedali sono gratuiti, ma anche per i malati cronici il ticket è minimo. Ad oggi il sistema sanitario spagnolo finanzia il 92% del totale della spesa farmaceutica e il modo in cui il mercato risulta regolato ha finora fornito pochissimi incentivi al contenimento dei costi nel caso sia dei consumatori che dei fornitori.⁵⁶
L’elaborazione di profili diversi, relativi ai flussi migratori in entrata, rappresenta un altro argomento interessante. Come già avviene nel caso del sistema pensionistico, il contributo fiscale netto degli immigrati al sistema sanitario pubblico può risultare diverso da quello della popolazione nativa (a causa di fattori quali lo stile di vita, abitudini sanitarie differenti, ecc.). Anche se la ricerca in questo campo dipende fortemente dai dati disponibili, sarebbe interessante studiare l’impatto della spesa sanitaria degli immigrati sulla sostenibilità del sistema sanitario nel lungo periodo.
Un ulteriore aspetto che merita attenzione, pur non essendo stato affrontato nel presente contributo, riguarda l’incertezza relativa alla possibile espansione del settore privato. In Spagna la sanità privata svolge un ruolo secondario su scala nazionale, soddisfacendo la richiesta di livelli qualitativi più elevati (principalmente mette a disposizione strutture ospedaliere alternative e permette di evitare le liste d’attesa) e fornendo servizi quali le cure dentistiche, non previste dal sistema pubblico. Poiché sembra esservi una correlazione tra livello di reddito e probabilità di stipulare un’assicurazione malattia privata, la possibilità di detrarre le spese mediche dai redditi delle persone fisiche potrebbe alleviare la pressione finanziaria cui è soggetto il sistema nazionale, riducendo il ricorso a certi servizi.
Infine, un aspetto importante di cui non ci siamo occupati riguarda il ruolo della prevenzione. La medicina preventiva e la promozione di comportamenti meno dannosi per la salute, ivi compresi programmi di educazione sanitaria, potrebbero svolgere un ruolo chiave nell’inversione (o per lo meno nella limitazione) della tendenza al rialzo della spesa sanitaria futura.

50 Inoltre, occorre ricordare che la recente normativa contro il fumo in realtà riduce l’efficacia totale dell’imposta sul tabacco. Nel caso in esame non abbiamo tenuto conto di questa conseguenza, né delle ricadute positive sul versante della spesa sanitaria. Non abbiamo nemmeno ricompreso l’effetto di sostituzione dell’aumento dei prezzi, anche se i dati empirici indicano che la domanda di tabacco sia relativamente non elastica. Per esempio, Pinella (2003) illustra una serie di ricerche pratiche e nel caso della Spagna determina un valore pari a circa -0,4.
51 INE (2003).
52 In altre parole, abbiamo dato per scontato che l’evoluzione del ricorso ai servizi sanitari sarebbe rimasta invariata. Se a seguito dell’introduzione del ticket si verificasse una riduzione, la manovra otterrebbe risorse minori ma anche la spesa sanitaria calerebbe in virtù della diminuzione del numero delle visite mediche.
53 Questi due indicatori presentano il vantaggio di non risentire delle variazioni relative ai tassi di crescita e di sconto.
54 Tale incremento della pressione fiscale viene espresso in proporzione a tutte le tasse destinate a finanziare il sistema sanitario.
55 Hagist et al (2005).
56 Costa-Font and Puig-Junoy (2005).

Riferimenti bibliografici
Abio, G., Boriiti, H., Gii, J. and Patxot, C. (1999): “El impacio intergeneracional de la reforma de las pensiones en Espana: un enfoque de Contabilidad GeneracionaP”, Cuadernos Económicos del JCE, 65(11): 101-116.

Ahn, N., Alonso-Meseguer, J. and Herce, J.A. (2003): “Casto sanitario y envejecimìento de la población en Espana”, Documento de Trabajo, N. 7, Fundación BEVA.

Auerbach, A.J., Gohkale, J. and Kotlikoff, L. (1991): “Generational accounting: A meaningful alternative to deficit accounting”, Tax Policy and thè Economy, 5: 55-110.

Auerbach, A.J., Gohkale, J. and Kotlikoff, L. (1994): “Generational Accounting: A Meaningful Way to Evaluate Fiscal Policy”, Journal of Economie Perspectives, 8(4): 73-94.

Bonin, H. (2001): Generational Accounting: Theory and Application, Springer-Verlag, Berlin (Population Economics Series).

Bonin, H., Gil, J. and Patxot, C. (2001): “Beyond the Toledo Agreement: The Intergenerational Impact of the Spanish Pension Reform”, Spanish Economie Review, 3: 111-130.

Costa-Font, J. and Patxot, C. (2004): “The Intergenerational Impact of Long-term Care Financing Alternatives in Spain”, The Geneva Papers of Risk and Insurance – Issues and Practice 29(4): 599-620.

Costa-Font, J. and Puig-Junoy, J. (2005): “The Pharmaceutical Market Regulation in Spain: Is Drug Cost-containment Under Question?”, Journal of Pharmaceuticals Finance, Economics and Policy, 13(4): 33-19.

European Commission (2003): “The Health Status of the European Union – narrowing the health gap”, from europa.eu.int/comm/health/ph_overview/previous_programme/monitoring/monitoring_statusen.htm.

Economie Policy Committee (2001): ‘Budgetary Challenges Posed by Ageing Populations: the Impact on Public Spending on Pensions, Health and Long-term Care for the Elderly and Possible Indicators of the Long-term Sustainability of Public Finances’, European Economy, Reports and Studies, 04-01.

Economie Policy Committee (2005): “The 2005 EPC Projections of Age-related Expenditure: Agreed Underlying Assumptions and Projection Methodologies”, European Economy. Special Reports, 4/2005, from europa.eu.int/comm/economy_finance/epc/epc_publications_en.htm.

European Observatory on Health Care Systems (2000): “Health Care Systems in Transition: Spain”, from www.euro.who.int/observatory/Hits/TopPage.

Felder, S., Meier, M. and Schmitt, H. (2000): “Health Care Expenditure in the Last Months of Life”, Journal of Health Economic, 19: 679-695.

Gil, J. and Patxot, C. (2002): “Reformas de la Financiación del Sistema de Pensiones”, Revista de Economía Aplicada, 10(28): 63-85.

Hagist, C., Klusen, N., Piate, A. and Raffelhuschen, B. (2005): “Social Health Insurance – the Major Driver of Unsustainable Fiscal Policy?”, Discussion Paper No. 133/05, Institute for Public Finance, University of Freiburg.

Hoover, D.R., Crystal, S., Kumar, R., Sambamoorthi, U. and Cantor, J.C. (2002): “Medical Expenditures During the Last Year of Life: Findings from the 1992-1996”, Medicare Current Beneficiary Survey, Health Services Research, 37: 1625-1642.

Intervencion General de la Administracion del Estado (1998, 1999b, 2000b, 2001b): Cuentas de las Administraciones Publicas, Madrid.

Intervencion General de la Administracion del Estado (1999a, 2000a, 2001a, 2002): Actuación Econòmica y Financiera de las Administraciones Publicas, Madrid.

Instituto Nacional de Estadistica (1997): Encuesta Nacional de Salud, Resultados, Madrid.

Instituto Nacional de Estadistica (2003): Encuesta Nacional de Salud. Resultados, Madrid.

Instituto Nacional de Estadistica (2005) Proyecciones de Población Calculadas a Partir del Censo de 2001, INEBASE (www.ine.es), Madrid.

Kildemoes, H.W., Christiansen, T., Gyrd-Hansen, D., Kristiansen, I.S. and Andersen, M. (2006) The Impact of Population Ageing on Future Danish Drug Expendilure”, Health Policy 75(3): 298-311.

Kotlikoff, L.J. and Hagisl, C. (2005): “Who’s Going Broke? Comparing Healthcare Costs in the OECd Countries”, NBER Working Paper, 11833, December.

Lopez-Casasnovas, G., Cosla-Fonl, J. and Planas, I. (2005): “Diversity and Regional Inequalities in The Spanish “system of Heallh Care Services”, Health Economics, 1(S1): S221-S235.

Mahal, A. and Berman, P. (2001): “Health Expenditures and the Elderly: A Survey of Issues in Forecasting, Methods Used, and Relevance for Developing Countries”, Research Paper No. 01.23 (The global burden of disease 2000 in ageing populalions), Harvard Burden of Disease Uni.

Ministerio de Sanidad y Consumo (2001): Estadistica del Casto Sanitario Pùblico. Cuentas satélite del gasto sanitario pùblico 1991-1999, Madrid: Cenlro de Publicaciones.

Ministerio de Sanidad y Consumo (2002): Explotación de la Base CMBD. Estadisticas de referencia de la estructura de los sistemas de registro de pacientes (GRD), SNS-1999, Madrid: Centro de Publicaciones.

Ministerio de Sanidad y Consumo (2005): “Informe del Grupo de Trabajo de Anàlisis del Gasto Sanilario”, from www.msc.es/esladEstudios/estadislicas/home.htm.

O’Neill, C., Groom, L., Avery, A.J., Boot, D. and Thornhill, K. (2000) ‘Age and proximily to dealh as prediclors of GP care cosls: Results from a sludy of nursing home palients’, Health Economics 9(8): 733-738.

Patxol, C. and Gil, J. (2000) ‘La revisión de la ley de reforma del sistema de la seguridad social: una aproximación de conlabilidad generacional’, Hacienda Pùblica Espanola, Monografias 2000.

Pinilla, J. (2002) ‘Anàlisis comparado del impacio de las polìticas impositivas vìa precio en el consumo de tabaco’, Gaceta Sanitaria 16: 425-435.

Rico, A. and Costa-Font, J. (2005) ‘Power ralher than palh dependency? The dynamics of institulional change under health care federalism’, Journal of Health Politics, Policy and Law 30(1-2): 231-252.

Serup-Hansen, N., Wickstrom, J. and Krisliansen, I.S. (2002): “Future Health Care Costs — Do Health Care Costs During The Last Year of life Mailer?”, Health Policy 62(2): 161-172.

Stearns, S.C. and Norton, E.C. (2004): Time to Include Time to Death? The Future of Health Care Expenditure Predictions’, Health Economics, 13(4): 315-327.

Yang, Z., Norton, E.C. and Stearns, S.C. (2003): “Longevity and Health Care Expenditures: The Real Reasons Older People Spend More’, The Journals of Gerontololy, Series B, Psychological Sciences and Social Sciences 58(1): s2-10.

Zweifel, P., Felder, S. and Meiers, M. (1999): “Ageing of Population and Health Care Expenditure: A Red Herring?’, Health Economics, 8(6): 485^196.

Zweifel, P., Felder, S. and Werblow, A. (2004): “Population Ageing and Health Care Expenditure: New Evidence on the Red Herring”, The Geneva Papers of Risk and Insurance – Issues and Practice, 29(4): 652-666.

Pagine: 1 2 3 4