QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

5. Risultati

I risultati dell’applicazione della Contabilità Intergenerazionale al sistema sanitario spagnolo sono riportati nelle Tabelle 2-5.

5.1 Risultati di riferimento

La prima colonna della Tabella 2 illustra lo scenario considerato e il tipo di esperimento che è stato condotto. Le altre due colonne indicano il sustainability gap e il conto intergenerazionale dei nati nell’anno base dell’analisi. A titolo esemplificativo, il primo esperimento considera solo la spesa sanitaria pubblica, mentre non comprende le eventuali entrate per finanziarla.

Tabella 4: Indicatori della sostenibilità a lungo termine in base a diverse proposte di finanziamento

Tabella 5: Risultati contabili intergenerazionali di un esperimento di capitalizzazione del sistema sanitario nazionale

I risultati alla riga 1 illustrano il debito implicito accumulato dal sistema sanitario a causa dell’invecchiamento della popolazione, assumendo che i parametri attuali rimangano costanti. Come si può osservare, in questo caso il sustainability gap rappresenta il 6,47% del PIL intertemporale. In virtù di questo risultato, dato che aumenta allo stesso tasso della produttività, per finanziare la spesa sanitaria delle generazioni presenti e future negli anni a venire, il governo dovrebbe ottenere un gettito annuo medio equivalente al 6,47% del PIL. Nel contempo la tabella dimostra che il conto intergenerazionale di un bambino nato nel 1996 ammonta a 21.600 Euro. Ciò significa, che ciascun rappresentante della generazione nata nell’anno base dell’analisi, riceve dal sistema sanitario pubblico un trasferimento che al valore corrente ammonta a questo dato monetario.
La Figura 2 evidenzia l’evoluzione prevista per la spesa sanitaria. Come ci si sarebbe potuti attendere in virtù del processo di invecchiamento e del profilo microeconomico illustrati in precedenza, questa variabile dipende chiaramente dallo sviluppo demografico. La spesa sanitaria si evolve in maniera analoga all’indice di dipendenza, toccando il valore massimo nel 2050 per poi calare leggermente e stabilizzarsi intorno agli anni del 2070.
I risultati dell’esperimento di riferimento sono riportati alla seconda riga della tabella. In questo caso, in assenza di una valutazione soddisfacente dei dati, si presume che il bilancio del sistema sanitario rimanga in equilibrio per i primi 6 anni (in altre parole, non si verifica alcun disavanzo), mentre dall’anno 2002 in avanti la spesa sanitaria viene finanziata da un insieme di imposte comprendenti tutte le voci illustrate alla Tabella 1.

Figura 2: Evoluzione prevista per la spesa sanitaria

Fonte: Calcoli eseguiti dall’autore
A questo scopo, ipotizziamo che la quota del gettito fiscale assegnata al sistema sanitario rimanga costante. In tal caso, il sustainability gap per il riferimento è pari all’1,30% del PIL intertemporale. Questo dato dimostra che per tenere conto del vincolo di bilancio intertemporale, relativo al sistema sanitario pubblico, ogni anno occorrerebbe una manovra fiscale in grado di garantire, in media, questa ulteriore percentuale del PIL.
La Tabella 3 illustra i conti medi intergenerazionali relativi ai rappresentanti delle generazioni presenti e future secondo lo scenario considerato, tenendo distinti gli uomini dalle donne. Rispetto ai risultati visti in precedenza, possiamo vedere, che qui il conto intergenerazionale dei nuovi nati attuali in termini di valore assoluto, risulta notevolmente inferiore, dato che rappresenta il trasferimento effettuato dal sistema sanitario pubblico a favore di ciascun rappresentante di questa generazione nel corso della sua esistenza, al netto delle imposte necessarie al suo finanziamento e in base al presupposto ricordato sopra. Tuttavia, il segno negativo, che caratterizza il conto intergenerazionale, indica che i nuovi nati attuali, a differenza delle generazioni future, sono beneficiari netti del sistema sanitario nazionale. Il conto intergenerazionale, relativo ai nuovi nati futuri, è positivo e notevolmente superiore, perché riflette il versamento netto effettuato da ciascuno nel corso della propria esistenza a favore del sistema sanitario. Di conseguenza, dati gli attuali livelli di spesa, il sistema sanitario pubblico sta operando una distribuzione delle risorse tra le generazioni a vantaggio delle generazioni attuali. Il fatto che i conti intergenerazionali, relativi alle donne, risultino assai inferiori di quelli degli uomini rappresenta un esito normale per questo tipo di contabilità ed è dovuto alla notevole diversità esistente tra i profili fiscali di ciascun gruppo, dato che non si considerano i trasferimenti interni alle famiglie.

5.2 Scenari relativi alla sensibilità

È importante sottolineare, che le proiezioni delle spese sanitarie utilizzate nel presente studio, si basano su un insieme di profili di spesa trasversali, distinti in base all’età, la cui applicazione agli scenari futuri tiene in considerazione l’invecchiamento della popolazione e il tasso di crescita della produttività dell’economia data.
Da un lato, questa previsione esclude altri fattori che possono influenzare la futura spesa sanitaria, che alcuni autori considerano significativa³⁵, in quanto prevede:
•    l’aumento dei servizi offerti dal sistema sanitario pubblico. In effetti, in tema di riforme si discute da tempo la possibilità di includere alcuni servizi che al momento non sono previsti, per esempio le cure dentistiche e il trattamento di un maggior numero di disturbi mentali.
•    L’incremento dei finanziamenti al sistema per ridurre i tempi d’attesa dei pazienti e assegnare più risorse ai servizi ospedalieri d’emergenza.
•    Una maggiore richiesta di servizi sanitari associati al benessere.
Tutti questi fattori inducono a ritenere, che le proiezioni relative alla spesa sanitaria qui utilizzate, possano essere riviste al ribasso poiché sono state calcolati presupponendo che i costi della spesa sanitaria pro capite crescano allo stesso tasso del PIL per lavoratore.
D’altro canto, nel condurre il nostro studio non abbiamo considerato il ruolo svolto dal time to death (gli anni di vita rimanenti), né la possibilità che in futuro le condizioni di salute della popolazione potrebbero migliorare. Per esempio, Zweifel et al.³⁶ sostengono che oltre la soglia dei 65 anni le spese mediche dipendono dagli anni di vita rimanenti e non dall’età anagrafica. Quindi la spesa sanitaria pro capite non risente necessariamente dell’invecchiamento della popolazione, a seguito di un incremento della speranza di vita: piuttosto, l’aumento in proporzione della popolazione anziana sembra posticipare il grosso della spesa a un’età più avanzata, lasciando invariato il livello di spesa sanitaria pro capite. Se ne conclude che una stima che non tenga conto della prossimità della morte assegnerà un’importanza eccessiva alle ripercussioni dell’invecchiamento della popolazione sul totale della spesa sanitaria.³⁷
Sono stati tracciati due scenari relativi alla sensibilità per vedere se queste presupposizioni fossero rilevanti. Per tenere conto dei fattori non-economici che determinano l’aumento della spesa sanitaria, il primo prevede un aumento di quest’ultima superiore al tasso di crescita della produttività economica. Il secondo prevede invece una speranza di vita costante applicata alle proiezioni demografiche, e questo al fine di evitare lo squilibrio determinato dall’esclusione degli anni di vita rimanenti. È stato condotto anche un terzo esperimento sulla sensibilità in cui le proiezioni demografiche sono state realizzate in base a ipotesi diverse.
Kotlikoff e Hagist³⁸ hanno tentato di valutare quale percentuale dell’incremento della spesa sanitaria dello stato in 10 Paesi OCSE durante il periodo 1970-2002 sia dovuta ai cambiamenti demografici e quale invece al rafforzamento dei servizi offerti.
In media, i dati dimostrano che l’aumento del totale della spesa sanitaria possa essere ricondotto per tre quarti all’incremento delle prestazioni. Nel caso della Spagna, emerge che la pesa sanitaria pro capite è cresciuta a un tasso annuo del 5,08%, mentre le prestazioni sono aumentate del 4,63% (uno dei livelli più alti), quando il PIL pro capite ha registrato un tasso di crescita annua pari al 2,34%. Ciò significa che nei 32 anni considerati, in Spagna il totale della spesa sanitaria è aumentato 2,17 volte più rapidamente del PIL, soprattutto a causa dell’incremento dei servizi offerti.³⁹ Mentre durante il lasso di tempo considerato nella ricerca (1970-2002) l’invecchiamento della popolazione non ha svolto un ruolo cruciale, le proiezioni demografiche a breve termine prevedono che la situazione si capovolgerà nei decenni a venire, come indicato alla Figura 2.
In questo frangente, considerate le difficoltà incontrate nell’ottenere una stima soddisfacente che indichi di quanto l’aumento della spesa sanitaria supererà la crescita del PIL, a fini esemplificativi abbiamo previsto un livello superiore dello 0,25% all’incremento della produttività.⁴⁰ I risultati dell’esperimento sono riportati alla terza riga della Tabella 2. In questo caso possiamo osservare che il sustainability gap risulta notevolmente maggiore, come anche ribadito dall’altro indicatore disponibile, cioè il conto intergenerazionale dei nuovi nati nell’anno base. In effetti, i risultati della Contabilità Intergenerazionale risentono di questo parametro, subendo notevoli variazioni quando questo subisce un incremento anche marginale.⁴¹ Quindi possiamo concludere che i risultati qui riportati tendono notevolmente al ribasso, fintantoché i livelli dei servizi sanitari offerti pro-capite in base all’età continueranno a crescere alla stessa velocità con cui sono cresciuti negli ultimi trent’anni.
Tuttavia, è bene fare attenzione quando si interpretano i risultati di un simile esperimento. Un aumento della spesa più rapido della crescita del PIL fa impennare lo squilibrio fiscale intertemporale e dunque, secondo la logica della Contabilità Intergenerazionale, si potrebbe concludere che aumenta anche redistribuzione tra generazioni.⁴² Mentre la prima deduzione è automatica, la seconda è valida solo se l’eccessivo incremento della spesa è dovuto a una carenza dei servizi. Se invece la spesa aumenta a seguito di un rafforzamento della domanda, di un miglioramento tecnologico o di un potenziamento dei servizi (per esempio tempi d’attesa inferiori), tutti ottengono dei vantaggi e potrebbero essere disponibili ad accollarsi il fardello economico aggiuntivo derivante da tali migliorie.
La quarta riga della Tabella 2 illustra il secondo esperimento sulla sensibilità. Nei risultati di riferimento, si dà per scontato che il declino degli indici di mortalità caratterizzanti le proiezioni demografiche, i quali presumono un prolungamento dell’aspettativa di vita alla nascita, non modifichi il diagramma dell’età relativo alla spesa sanitaria. In altre parole: se la popolazione vive più a lungo, si suppone che lo faccia in cattive condizioni di salute.
Dato che si tratta di un caso estremo, ci limitiamo a calcolare la sostenibilità fiscale sulla base di una speranza di vita costante.⁴³ Si noti che anche in questo caso siamo di fronte a uno scenario estremo, perché scegliamo di ignorare eventuali spese sanitarie aggiuntive dovute alla maggiore longevità.⁴⁴ Tuttavia, in questo modo si sottolinea anche l’importanza del declino della fertilità, fattore che risulta comunque più determinante della maggiore longevità ai fini dell’invecchiamento della popolazione. I dati indicano che il sustainability gap crolla a 0,91⁴⁵ e il conto intergenerazionale relativo ai nuovi nati nell’anno base si riduce (in termini assoluti) a 100 Euro, fino a diventare positivo.⁴⁶
Infine, l’ultima riga della Tabella 2 presenta i risultati ottenuti tramite una proiezione demografica alternativa, che prevede il secondo gruppo di ipotesi sull’evoluzione della popolazione avanzato da INE.⁴⁷ La differenza principale tra i due scenari consiste nel numero degli immigrati, che nel secondo caso risulta notevolmente inferiore, stabilizzandosi sulle 100.000 unità invece di 260.000.⁴⁸ Inoltre la speranza di vita alla nascita è leggermente inferiore sia per gli uomini che per le donne, ma più marcatamente nel secondo caso, mentre il tasso di fertilità nelle due ipotesi rimane invariato. Sorprendentemente, il sustainability gap di questo scenario finisce per corrispondere a quello di riferimento, dimostrando che le conseguenze negative del calo degli immigranti⁴⁹ vengono compensate dall’effetto positivo della minore speranza di vita, la quale sembra incidere di più sulla sostenibilità del sistema sanitario nazionale.

35 Cfr. Mahal and Berman (2001); Kotlikoff and Hagist (2005); MSC (2005) e EPC (2001, 2005).
36 Zweifel et al. (1999, 2004).
37 Cfr. anche Felder et al. (2000); O’Neill et al. (2000); Serup-Hansen et al. (2002); Stearns and Norton (2004). Tuttavia, sebbene il fenomeno risulti chiaramente provato per le spese ospedaliere, nel caso dei farmaci non si può dire altrettanto. Per esempio Kildemoes et al. (2006) sostengono che la spesa destinata ai medicinali da chi muore in età avanzata subisce solo un leggero aumento in prossimità del decesso, per cui la mancata inclusione di questo fattore non porta a sopravvalutare il livello di spesa in maniera significativa. Cfr. anche Hoover et al. (2002); Yang et al. (2003).
38 Kotlikoff and Hagist (2005).
39 In base ai dati offerti da MSC (2005), il tasso di crescita della spesa sanitaria pubblica in Spagna nel periodo 1999-2003 comprende un fattore demografico (che spiega una crescita annua del 21,35%), la fluttuazione dei prezzi (che pesa per il 46%) e l’aumento dei servizi offerti pro-capite da parte del sistema sanitario (relativo al 32,65% rimanente).
40 Anche se il dato sembra contenuto, si noti che rimane valido per 300 anni, comportando conseguenze importanti.
41 Hagist et al. (2005) prevedono per quarant’anni un tasso di crescita della spesa sanitaria pro capite superiore di un punto percentuale rispetto alla crescita dell’economica. Ammettono però che lo scenario risulti del tutto arbitrario (come avviene nel presente contributo), mentre l’unico scopo della simulazione è dimostrare quanto devastante possa essere l’impatto del progresso medico-tecnico sulla sostenibilità fiscale.
42 La conclusione sembrerebbe inevitabile se si guarda alla differenza in termini assoluti tra i conti intergenerazionali relativi ai nuovi nati nell’anno base e in futuro, 22.500 Euro nei secondi contro 13.400 per i primi.
43 Nello specifico, manteniamo costante al speranza di vita alla nascita ai livelli dell’anno 2002, cioè l’ultimo dato reale disponibile.
44 Un possibilità alternativa consisterebbe nell’affidarsi a ipotesi formulate appositamente in relazione ai possibili sviluppi verso destra del diagramma dell’età attuale quando aumentano le probabilità di sopravvivenza.
45 Possiamo interpretare questo dato come il minimo squilibrio fiscale cui potremmo pervenire se le nostre ipotesi prendessero in considerazione le conseguenze degli anni di vita rimasti, mentre i risultati relativi di riferimento conducono allo squilibrio massimo quando tali conseguenze vengono del tutto ignorate.
46 Quindi, gli attuali nuovi nati diventano contribuenti netti del sistema sanitario, quando prima si trovavano ad essere beneficiari netti. La spiegazione va ricercata nel fatto che, in base a questo scenario, viene eliminato un periodo (gli anni di cui aumenta la speranza di vita) in cui essi ricevono dal sistema sanitario molto più di quanto non versino tramite l’imposizione fiscale.
47 INE (2005).
48 In INE (2005) si utilizzano questa ipotesi alternativa sui flussi migratori per avvicinarsi ai dati di Eurostat, che prevedono un numero netto di arrivi dall’estero notevolmente inferiore rispetto alle cifre prodotte dall’istituto nazionale di statistica spagnolo.
49 Si prevede che gli immigrati evidenzino il medesimo profilo economico dei cittadini residenti quanto a reddito e tasse. Di conseguenza, le conseguenze del maggior numero di immigrati si fanno sentire solo nella struttura della popolazione in base all’età, che in termini relativi ringiovanisce.

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