QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

3.1 Il metodo standard

Il metodo della Contabilità Intergenerazionale è basato sul bilancio pubblico intertemporale, considerato come l’aggregato del valore attuale delle eccedenze primarie correnti e future associate con le decisioni prese dal governo in materia di politica fiscale. Il metodo si fonda sull’assunto secondo cui, per mantenere la solvibilità in presenza di un certo livello di indebitamento storico, il valore attuale delle eccedenze primarie future deve essere in grado di rimborsare tale debito. In termini tecnici, a partire dal periodo t, il vincolo finanziario intertemporale del governo può essere descritto come segue:

(1)

dove Si indica l’eccedenza primaria nel periodo i, rapportato al precedente periodo t secondo il tasso annuo invariabile r, mentre Bt rappresenta il livello di indebitamento statale nel periodo t.
è possibile valutare la sostenibilità della politica fiscale attualmente in vigore, facendo riferimento al corrispondente sviluppo temporale delle eccedenze primarie. La differenza tra l’indebitamento nell’anno di base e il totale delle eccedenze primarie annue rappresenta una passività intertemporale implicita dello Stato, che in Contabilità Intergenerazionale viene indicato come sustainability gap. Di norma questo indicatore viene espresso in relazione alla somma del valore attuale dei PIL annui futuri e rappresenta la quota costante del prodotto nazionale cui deve ammontare la riduzione annua del disavanzo primario che il governo deve ottenere per poter assicurare la sostenibilità fiscale. Per riuscire a calcolare questo indicatore della sostenibilità delle politiche tributarie è necessario stimare gli esborsi fiscali versati da ogni generazione nel corso della propria esistenza.
Il conto intergenerazionale di ciascuna generazione è pari al valore attuale del gettito fiscale netto, che è stato versato da un rappresentante della data generazione fino al momento della sua morte. Il gettito fiscale prodotto dalle generazioni in vita — in riferimento all’anno base – viene calcolato a far data dall’anno base, mentre per quello prodotto dalle generazioni future — nate successivamente all’anno base — si prende in considerazione l’intero ciclo biologico, dalla nascita alla morte. Quindi, assumendo che D rappresenta la durata massima dell’esistenza di un individuo, il conto intergenerazionale di una coorte nata nell’anno k può essere espresso come segue:

(2)

in cui k=t-D, …, ∞, dove Ti,k rappresentare l’ammontare del gettito fiscale al netto dei trasferimenti corrispondente al soggetto nato nell’anno k, mentre Si,k indica la probabilità che, nel periodo i, un individuo nato nell’anno k sopravviva anche durante il periodo successivo. Di norma, si individuano tre conti intergenerazionali distinti sia per gli uomini che per le donne.
Ricorrendo alla definizione dei conti intergenerazionali, l’Equazione 1 può essere riscritta come segue:

(3)

dove Pi,k indica le dimensioni di una generazione nata nell’anno k e ancora in vita al momento t. In base a questa espressione, il debito pubblico nell’anno t deve essere pari alla somma del gettito fiscale netto versato dalle generazioni vissute dall’anno t in avanti e del gettito fiscale netto di tutte le generazioni future.
Per valutare i conti intergenerazionali di ciascuna generazione, ricorriamo ai dati evidenziati da una sezione trasversale e produciamo i profili microeconomici del gettito fiscale netto versato in base al genere e all’età, come riportato nel paragrafo che segue. Una volta calcolati tutti i conti intergenerazionali relativi alle generazioni in vita e a quelle future, l’espressione 3 ci fornisce il sustainability gap.
D’altro canto, eventuali politiche non conformi alle Equazioni (1) e (3) implicano una ridistribuzione del reddito tra generazioni, dato che il livello previsto del gettito fiscale e dei trasferimenti, raggiunto dalla politica fiscale considerata, non può essere mantenuto per un numero indefinito di anni a venire. La Contabilità Intergenerazionale ci permette di trasformare misure macroeconomiche per la sostenibilità fiscale — cioè il sustainability gap – in misure volte alla ridistribuzione del reddito tra le generazioni. A questo scopo, raffrontiamo il conto intergenerazionale della generazione nata nell’anno base con quello di una generazione nata successivamente, assumendo che tutte le generazioni future siano obbligate a eliminare il sustainability gap, in maniera tale da conformarsi all’Equazione (3). Per convenzione, la Contabilità Intergenerazionale presume che le generazioni nate dopo il periodo t, per eliminare il sustainability gap, dovranno sottostare a un cambiamento uniforme del gettito fiscale previsto dalla politica inizialmente in vigore. Questa procedura semplificata ci permette di illustrare lo squilibrio fiscale intertemporale espresso come differenza dell’imposizione fiscale netta relativa all’intera esistenza della generazione nata nell’anno base e delle generazioni successive, prendendo in considerazione l’intero ciclo biologico in entrambi i casi e quindi permettendone il confronto.

3.2 La Contabilità Intergenerazionale e il sistema sanitario

Prima di applicare la Contabilità Intergenerazionale al sistema sanitario, è importante esporre alcune considerazioni relative alla metodologia standard descritta sopra. In particolare, i nostri calcoli prenderanno in considerazione solo due parti del bilancio pubblico: la spesa sanitaria e le risorse finanziarie. Di norma si ricorre alla Contabilità Intergenerazionale per valutare la sostenibilità della politica fiscale nel suo insieme, mentre l’espressione Ti,k dell’Equazione (2) comprende tutte le imposte versate e i trasferimenti ricevuti – in denaro liquido e in natura — da parte di tutte le istituzioni governative. Tuttavia, quando l’analisi si concentra su un programma specifico del settore pubblico, come avviene in diverse ricerche relative alla sostenibilità del sistema pensionistico o nel presente studio sul sistema sanitario, Ti,k comprende solo il gettito fiscale utilizzato per finanziare il programma in esame e trasferirne i proventi.
Dato che il sistema sanitario nazionale spagnolo è finanziato tramite la tassazione generale, dapprima ci limitiamo a prevedere l’evoluzione della spesa sanitaria, senza che il programma preveda alcun introito specifico. Si tratta di un assunto di applicabilità generale, perché il sistema nel suo complesso risulta finanziato proporzionalmente. In un secondo momento affrontiamo anche gli aspetti finanziari. Poiché non esiste un collegamento chiaro tra utili e spese, non abbiamo bisogno di concordare i livelli iniziali del debito e del deficit. In questo caso ci atteniamo ad altri studi relativi alla Contabilità Intergenerazionale e per semplificare prendiamo come riferimento livelli di deficit e di indebitamento pari a zero.²²
In particolare, consideriamo che la spesa sanitaria a livello statale sia finanziata dall’insieme di tutte le imposte (dirette, indirette e accise), in modo tale che inizialmente il sistema non registri né deficit né avanzi. Ipotizzando che la quota del gettito fiscale ad esso destinata rimanga costante, possiamo stabilire il livello di sostenibilità a lungo termine del sistema sanitario pubblico spagnolo. Quindi procediamo a compiere una serie di esperimenti che prevedano fonti di finanziamento alternative e ne valutiamo l’impatto sull’equilibrio del bilancio intertemporale.

4. Dati e presupposti utilizzati

Per procedere a tutti i calcoli necessari ai fini della Contabilità Intergenerazionale, ci basiamo sui seguenti dati: (1) la scelta di un anno base per l’analisi; (2) una proiezione demografica della struttura della popolazione in base all’età; (3) le previsioni relative al gettito fiscale e ai trasferimenti in base a genere ed età, in questo caso riferite alla spesa sanitaria e alle risorse erariali utilizzate per finanziarla.
L’anno base scelto per la nostra analisi è il 1996. Si tratta di una data importante, perché permette di paragonare le stime con i dati relativi al sistema sanitario. Ciò significa che le nostre proiezioni iniziano nel 1996 e possono essere basate su dati reali disponibili per il periodo 1996-2001.
Per quanto concerne gli aspetti demografici, facciamo riferimento alla struttura della popolazione spagnola in relazione all’età nel 2001 ed effettuiamo una proiezione valida per i successivi 300 anni²³ secondo le ipotesi avanzate dall’INE.²⁴ Queste ipotesi si fondano sull’evoluzione di tre importanti variabili demografiche: i tassi di mortalità, quelli di fertilità e i flussi migratori. In realtà l’INE traccia due scenari alternativi. I risultati cui perveniamo si basano su uno solo di questi due gruppi di ipotesi, in cui si prevede che i flussi migratori corrispondano a quelli effettivamente registrati fino al 2003, per poi stabilizzarsi gradualmente sul valore costante di 260.000 arrivi annui nel corso degli anni del 2050, rimanendo su questo valore. Per quanto riguarda il tasso di fertilità, si prevede una ripresa lineare da 1,26 figli per donna nel 2002 a 1,53 nel 2030, valore che poi resta costante. Infine, si prevede l’aumento della probabilità di sopravvivenza individuale fino al 2050, che corrisponde approssimativamente a un incremento della speranza di vita alla nascita pari a 4,4 anni per gli uomini e 3,6 anni per le donne.
Nell’insieme, le proiezioni indicano che l’indice di dipendenza degli anziani — definito come il rapporto tra il totale degli ultrasessantacinquenni e la popolazione in età compresa tra i 20 e i 64 anni — subirà in futuro un notevole aumento, passando dell’attuale 25% al picco del 62,4% nel 2050, per poi diminuire progressivamente e stabilizzarsi sul 52,5%.²⁵
I dati macroeconomici totali relativi alla spesa e agli utili del sistema sanitario pubblico per il periodo 1996-2001, necessari per pervenire ai conti intergenerazionali, sono stati derivati dalle informazioni fornite dai bilanci consolidati dello Stato.²⁶ In particolare, abbiamo raccolto 10 valori aggregati, relativi agli utili e uno relativo alla spesa del servizio sanitario pubblico, il quale è stato suddiviso in tre categorie²⁷, come è desumibile dalla Tabella 1. Sfruttando diverse basi di dati, per tutti i valori d’insieme è stato possibile tracciare un profilo microeconomico distinto per età e sesso relativamente al gettito fiscale e ai trasferimenti.

Tabella 1: Composizione del bilancio del settore pubblico in Spagna 1996-2001 (milioni di Euro)

Fonte: Nostra elaborazione dei dati forniti da IGAE (1998, 1999a,b, 2000a, b, 2001 a, b, 20002) e in www.igae.minhac.es, applicando la metodologia SEC-95.

La Contabilità Intergenerazionale ricorre a una procedura tripartita volta a suddividere i dati macroeconomici relativi al bilancio dello Stato in profili relativi a ciascuna tipologia di versamenti e introiti in base a sesso ed età. Dall’osservazione trasversale dei dati si ricava innanzitutto un insieme di profili delle varie tipologie di versamento fiscale e trasferimenti distinti in base a sesso ed età. Questi profili rappresentano la posizione fiscale della popolazione attuale, in relazione al settore pubblico o, come avviene in questo caso, al settore sanitario. In seconda istanza, ciascuno di essi viene paragonato al totale macroeconomico corrispondente. Si presume quindi che il profilo reale dell’anno base sia proporzionale al profilo tracciato a partire dalla sezione trasversale delle basi di dati e ricalcolato secondo un coefficiente di adeguamento uniforme. Da ultimo, poiché i conti intergenerazionali sono caratterizzati da una prospettiva longitudinale, si attua la proiezione futura dei profili microeconomici trasversali, facendo riferimento a un tasso annuo di crescita, che tenda conto dell’aumento della produttività in seno al sistema economico. In tal modo, si mantiene indefinitamente l’incidenza attuale della politica fiscale in relazione all’età e al sesso. Tuttavia, uno degli esperimenti, condotti nel corso del presente studio, definisce un diverso tasso di crescita nel momento in cui i profili della spesa sanitaria vengono proiettati in base all’età e al sesso.
Questa procedura risulta necessaria alla luce dei dati pubblicati in diversi studi, i quali dimostrano che negli ultimi decenni la spesa sanitaria è cresciuta più rapidamente della produttività media dei lavoratori impiegati nel sistema economico.²⁸
In effetti, l’aspetto più critico del metodo della Contabilità Intergenerazionale risiede nella produzione di profili microeconomici, che descrivono come la normativa in materia fiscale assegni i rimborsi e le responsabilità individuali nei confronti del settore pubblico a specifiche fasce d’età. Mentre i profili fiscali, qui utilizzati, corrispondono a quelli impiegati in altri studi di Contabilità Intergenerazionale finora condotti sul bilancio generale in Spagna, facciamo riferimento a profili di spesa specifici, al fine di analizzare il sistema sanitario, che si rivelano più precisi di quelli usati in altre ricerche per studiare il settore pubblico nel suo complesso. Nello specifico, i profili di spesa sanitaria da noi utilizzati si basano sul lavoro svolto da Ahn²⁹ et al. e MSC.³⁰
Per tracciare dei profili di spesa sanitaria, dato che la Contabilità Intergenerazionale si riferisce a singoli rappresentanti, è necessario introdurre esplicitamente i livelli di utilizzo dei servizi medici, distinti in base a genere ed età. I dati disponibili permettono di calcolare la spesa media in cui incorre chi usufruisce di un dato servizio sanitario. Quindi, sulla base di una stima dell’utilizzo di ciascun servizio in base a sesso ed età, tale costo è rivalutato in modo tale che per ogni categoria dei servizi sanitari sia possibile assegnare una spesa media inferiore a tutti gli individui di un dato gruppo per età e per sesso. Di seguito forniamo una breve descrizione del metodo seguito per tracciare questi profili.
Consideriamo i dati relativi a popolazione e spesa sanitaria nell’anno 1999. In seno alla spesa sanitaria pubblica si possono individuare tre componenti principali:
1.    Servizi ospedalieri, comprese le spese di ricovero e la chirurgia ambulatoriale, pari al 54% del totale della spesa pubblica.
2.    Spese per medicinali, pari al 21,6% del totale.
3.    Cure ambulatoriali (di base e specialistiche), che ammontano al 15,5% del totale della spesa per la sanità pubblica.
Queste tre categorie rappresentano oltre il 90% della spesa sanitaria dello Stato; il resto riguarda servizi collettivi — sanità pubblica, amministrazione, formazione e ricerca — e altre voci — trasporti pubblici, protesi e attrezzature terapeutiche, spese in conto capitale e trasferimenti esterni verso operatori privati.
La classificazione dei servizi ospedalieri avviene secondo i “raggruppamenti omogenei per diagnosi” (ROD), che sono una serie di procedure applicate ad un gruppo omogeneo di pazienti.
Il Ministero della Sanità provvede a fornire i dati relativi al numero di ciascun tipo di ricovero ospedaliero in base all’età e quelli sulla spesa media di ciascun gruppo ROD.³¹ Quindi il profilo della spesa per i ricoveri ospedalieri emerge come la somma del costo di ciascun servizio compreso nella data categoria moltiplicato per il numero di casi. Uomini e donne vengono considerati separatamente.

Figura 1: Profili di spesa sanitaria in base a sesso ed età.

Fonte: Nostra elaborazione sui dati tratti da Ahn et al. (2003) ed MSC (2005).

Per quanto riguarda i medicinali, i dati relativi ai consumi individuali nell’anno 2001 sono disponibili nel datebase Digitalis, che fornisce informazioni sul consumo dei prodotti farmaceutici e sulla struttura dei costi in relazione all’età.
Nel caso delle cure ambulatoriali, l’indagine nazionale INE sulla sanità³² mette a disposizione i dati relativi al ricorso a servizi di base e specialistici. Nello specifico, si presume che il costo di ciascun servizio rimanga costante e non dipenda dall’età e dal sesso dei pazienti.
Dopo aver ottenuto questi tre profili, la spesa sanitaria residua (cioè l‘8,8% del totale della spesa pubblica che non rientra in nessuna delle tre categorie generali viste sopra) viene spalmata uniformemente sul totale della popolazione. Infine calcoliamo la spesa sanitaria media di un singolo rappresentante di ciascun gruppo, individuato in base a sesso ed età, pari alla somma della spesa sanitaria delle tre categorie corrispondenti al gruppo considerato più il valore residuo di cui sopra. I risultati cui si perviene sono rappresentati alla figura 1.
Il profilo della spesa sanitaria totale in base all’età disegna chiaramente una “J” in virtù del predominio dei pazienti dei servizi ospedalieri, i quali determinano appunto questo tipo di rappresentazione grafica. In entrambi i casi la spesa risulta alta nel caso dei nuovi nati, diminuisce con l’andare del tempo fino ad arrivare ai 15 anni, aumenta leggermente fino ai 45 anni per poi salire in maniera sempre più marcata. Se si considerano le differenze tra uomini e donne, emerge che per le donne la spesa risulta più alta tra i 25 e i 40 anni, in corrispondenza della maternità; in seguito rimane più o meno la stessa per entrambi i sessi, per poi aumentare dopo i 50 anni, rimanendo elevata fino alla morte.

Tabella 2: Indicatori di sostenibilità a lungo termine riferiti al sistema sanitario nazionale in Spagna

Tabella 3: Conti intergenerazionali relativi allo scenario di riferimento

D’altro canto, l’evoluzione dei medicinali presenta un leggero calo solo all’inizio, evidenziando una spesa pro capite relativamente stabile tra la nascita e i 45 anni, per poi aumentare rapidamente con il progredire dell’età.³³ Il profilo delle cure ambulatoriali si dispone all’incirca come una U ed è contraddistinto da valori più alti nelle donne rispetto agli uomini.
Infine, per poter applicare la Contabilità Intergenerazionale, abbiamo scelto un tasso di sconto del 4%, che quantifica i futuri pagamenti all’anno iniziale di riferimento, e una crescita annua della produttività pari al 2%.³⁴

22 Di conseguenza, nelle Equazioni (1) e (3) si presume che Bt, che in questo caso rappresenta il livello di indebitamento iniziale del sistema sanitario, sia pari a zero.
23 Sufficientemente lunga da fare sì che l’effetto dello sconto elimini il valore degli anni a seguire.
24 INE (2005).
25 L’ipotesi alternativa descritta in INE (2005), che prevede tassi di immigrazione notevolmente inferiori e un aumento della longevità leggermente più ridotto, conduce a un indice di dipendenza massimo pari al 68,6% nel 2050 e viene impiegata nell’analisi della sensibilità dei risultati condotta nel capitolo intitolato “Scenari relativi alla sensibilità”.
26 IGAE (1998, 1999a, b, 2000a, b, 2001a,b, 2002) e www.igae.minhac.es.
27 Cfr. MSC (2001).
28 Kotlikoff and Hagist (2005); EPC (2001, 2005).
29 Ahn et al. (2003).
30 MSC (2005).
31 MSC (2002).
32 INE (1997).
33 Questo profilo è in linea con altri studi empirici compiuti in Spagna i quali evidenziano un consumo di medicinali più accentuato tra gli anziani (Costa-Font e Puig-Juneoy (2005).
34 Anche in EPC (2001) si utilizzano un tasso di sconto del 4% e una crescita annua della produttività dell’1,75%. Al contrario, in una più recente relazione la Commissione europea opta per valori più contenuti (cfr. EPC (2005).

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