QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

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Riassunto

Il presente contributo ha l’obiettivo di valutare la sostenibilità finanziaria a lungo termine del sistema sanitario pubblico spagnolo basandosi sulla Contabilità Intergenerazionale, inoltre analizza gli effetti di alcuni interventi finanziari che il governo ha a disposizione per affrontare le sfide poste dal processo di invecchiamento della popolazione.
I risultati indicano innanzitutto che tale invecchiamento è destinato a produrre un impatto notevole sulle spese sanitarie, anche se le linee di tendenza emerse in passato lasciano pensare che esso non rappresenti la causa principale degli aumenti. In secondo luogo, riteniamo che le proposte avanzate finora per risolvere i problemi finanziari del sistema sanitario siano chiaramente insufficienti ad affrontare i livelli di spesa previsti per il futuro.

1. Introduzione

La sostenibilità finanziaria del sistema sanitario è uno degli argomenti ricorrenti nel dibattito sulla politica finanziaria pubblica. Il processo di invecchiamento che attualmente caratterizza i Paesi più sviluppati viene indicato come uno dei fattori che mettono in pericolo la sostenibilità finanziaria di alcuni programmi pubblici, in particolare i sistemi pensionistici pay-as-you-go (PAYG), il sistema sanitario pubblico e i servizi di assistenza a lungo termine. Tuttavia, pur essendovi numerose ragioni per ritenere che l’età della popolazione si ripercuota sulla spesa pensionistica, non è altrettanto chiaro quale ne sia l’effetto sul ricorso ai servizi sanitari e sulla spesa che ne deriva.
Per valutare le conseguenze delle politiche governative in materia fiscale, e in particolare il probabile impatto sulle diverse proposte di riforma delle politiche finanziarie, occorre fare riferimento a periodi prolungati, durante i quali le condizioni economiche e la struttura della popolazione in relazione all’età possono cambiare. Nel breve periodo le variazioni della spesa sanitaria possono riflettere eventuali cambiamenti di natura politica² o del sistema di incentivi economici.³
Facendo propria la metodologia della Contabilità Intergenerazionale, è possibile valutare fino a che punto i cambiamenti demografici mettano sotto pressione una certa politica sociale, supponendo che il modello età riguardante il gettito fiscale e i trasferimenti rimanga costante nei termini relativi. In questo modo è anche possibile valutare gli effetti delle riforme proposte sul bilancio pubblico. Mentre la sostenibilità e la riforma del sistema pensionistico pubblico sono state analizzate a fondo per mezzo di tale metodologia,⁴ solo pochi studi della Contabilità Intergenerazionale hanno valutato la sostenibilità fiscale dell’assicurazione malattia statale da sola⁵ e il presente studio è il primo riguardante la Spagna. Costa-Font e Patxot⁶ si avvalgono della Contabilità Intergenerazionale per analizzare la sostenibilità dei vari sistemi di finanziamento disponibili per le cure a lungo termine in Spagna alla luce dei cambiamenti demografici attesi. Altre ricerche si sono concentrate sulla spesa sanitaria nel tentativo di prevederne l’evoluzione nel contesto dell’invecchiamento della popolazione. Per esempio, la Commissione Europea valuta l’impatto sulla spesa sanitaria pubblica (ma non solo) dei Paesi membri⁷; Ahn et al.⁸ fanno previsioni sulla spesa sanitaria relative alla Spagna; Mahal e Berman⁹ offrono una panoramica di vari studi condotti negli USA e in altri Paesi. Più di recente, Kotlikoff e Hagist¹⁰ prendono in considerazione il miglioramento in termini reali delle prestazioni sanitarie in diversi Paesi OCSE e ne valutano le implicazioni fiscali nel lungo periodo.
In questo articolo ci si propone di utilizzare la Contabilità Intergenerazionale per valutare la sostenibilità a lungo termine del sistema sanitario nazionale spagnolo e studiare gli effetti delle varie possibilità di finanziamento cui il governo può ricorrere per affrontare le sfide poste dall’invecchiamento della popolazione. Verranno utilizzati i dati relativi alla spesa sanitaria in Spagna e, grazie al metodo della Contabilità Intergenerazionale, verranno effettuate proiezioni basate su un insieme di profili di spesa microeconomici, distinti in base all’età e su previsioni demografiche a lungo termine. Per mezzo di tale approccio, otteniamo diversi indicatori che rivelano fino a che punto il sistema sanitario attuale sia sostenibile e ne illustrano il livello di ridistribuzione intergenerazionale. A partire da ciò, è possibile valutare anche l’impatto di politiche fiscali diverse sulla sostenibilità finanziaria del sistema. Numerosi esperti hanno proposto di ricorrere alle accise per finanziare la spesa sanitaria futura ed effettivamente questa strategia rientra nell’agenda politica spagnola. Analizzeremo l’effetto di queste e altre scelte sul bilancio dello Stato e le metteremo a confronto con la politica fiscale adottata oggi. I risultati ottenuti dimostrano innanzitutto che l’invecchiamento della popolazione influenzerà notevolmente la spesa sanitaria futura, anche se l’analisi delle tendenze emerse in passato sembra indicare che non è questo il fattore principale che ne determina l’aumento.¹¹ In secondo luogo, emerge che le proposte avanzate finora per risolvere i problemi finanziari del sistema sanitario risultano chiaramente insufficienti ai livelli di spesa previsti per il futuro.
Il presente contributo si articola come segue. Innanzitutto verrà fornita una breve descrizione del sistema sanitario spagnolo, quindi si illustrerà il metodo della contabilità intergenerazionale. Si prosegue con la presentazione dei dati e delle ipotesi utilizzati prima di fornire i risultati ottenuti e termina con le conclusioni.

2. Il sistema sanitario in Spagna¹²

Le tre caratteristiche principali del sistema sanitario spagnolo sono il libero accesso per tutti, il finanziamento tramite il gettito fiscale e il ruolo predominante del servizio pubblico. è prevista la copertura universale¹³, garantendo una serie abbastanza completa di prestazioni a tutti i cittadini a prescindere dalla condizione economica. Se gli individui non sono coperti dal sistema pubblico nazionale, di solito si spiega con la sottoscrizione ad un programma assicurativo alternativo, legato alla professione, e non in base all’inabilità a versare i contributi. Circa il 5% della popolazione, rappresentato da dipendenti statali e dalle rispettive famiglie, ha la facoltà di scegliere tra la copertura pubblica o un servizio privato (in ogni caso finanziato dalle casse dello Stato).
Il finanziamento del sistema sanitario avviene principalmente tramite il gettito fiscale, con l’eccezione dei contributi aggiuntivi richiesti per medicinali non assunti nelle strutture ospedaliere. Fino al 1986 gran parte della spesa sanitaria è stata coperta dai contributi versati sia dalle aziende che dai dipendenti. Nel 1986 la normativa in questione è cambiata e si è passati a un nuovo sistema di finanziamento basato sul sistema generale fiscale, che prevedeva il progressivo distacco del sistema sanitario dalla previdenza sociale. Oggi il 98% della spesa sanitaria a livello statale (esclusi i fondi comuni e i ticket dei dipendenti pubblici) è coperto dal gettito fiscale, mentre il restante 2% proviene dai servizi offerti ai pazienti che usufruiscono di altri sistemi di assicurazione malattia. I ticket sanitari vengono applicati esclusivamente ai medicinali e ad alcuni presidi ortopedici e protesi. Secondo le stime, nel 1998 i ticket rappresentavano l’1,5% del totale della spesa sanitaria statale.
Una volta la gestione del sistema sanitario in Spagna era centralizzata, ma dopo la fine della dittatura si è avuto un trasferimento graduale verso le Regioni. Questo processo di decentramento dei servizi sanitari a favore delle Comunità Autonome ha avuto inizio nel 1978. Nel 1981 la Catalogna è stata la prima a farsi carico della spesa sanitaria, seguita dall’Andalusia nel 1984 e da altre 5 regioni entro il 1994.¹⁴ Il trasferimento delle risorse del sistema è stato completato nel 2002, per cui le 17 regioni autonome oggi sono totalmente responsabili della spesa sanitaria. In base a questo modello, ogni Comunità Autonoma detiene il potere e la facoltà di pianificare e organizzare i servizi medici in base al grado di decentramento che considera più adatto ai propri bisogni.
In questo modo si pensa di poter assicurare una distribuzione più efficace delle risorse rispondente alle caratteristiche socio-demografiche e culturali di ciascuna comunità e di ottenere uno sviluppo più bilanciato del servizio sanitario in tutto il Paese. Nel trasferire le risorse alle regioni autonome si tiene conto in ciascun caso delle dimensioni e dell’età della popolazione. Tuttavia il decentramento riguarda più la spesa che non le entrate.
Il pacchetto di prestazioni sanitarie offerto in Spagna comprende:
•    le cure mediche di base, che comprendono l’assistenza generica e pediatrica negli ambulatori medici e a domicilio, come pure programmi di prevenzione, promozione e riabilitazione medica;
•    cure mediche specialistiche sotto forma di ricoveri ospedalieri e assistenza ambulatoriale, compresi tutti i trattamenti specialistici in campo medico e chirurgico destinati alle malattie acute;
•    contributi alla spesa per i farmaci, in virtù dei quali gli utenti pagano il 40% del prezzo delle medicine prescritte, con l’eccezione dei pazienti ricoverati e di gruppi particolari (pensionati, disabili, invalidi e chi ha subito un incidente sul lavoro), per i quali non sono previste spese vive. Nel caso di una serie di prodotti farmaceutici, destinati alla cura di malattie croniche, si paga solo il 10% dei costi. Tutti i partecipanti ai fondi comuni, riservati ai dipendenti pubblici, pagano il 30% del costo dei medicinali.
•    I servizi aggiuntivi, comprendenti protesi, presidi ortopedici, sedie a rotelle, trasporto in ambulanza, regimi dietetici complessi, apparecchi acustici per l’infanzia e fornitura di ossigeno a domicilio.
Le prestazioni non comprendono la psicoanalisi o l’ipnosi, le cure termali o i periodi di riposo, la chirurgia plastica non dovuta a incidenti o malformazioni congenite e la cura dei denti (con l’eccezione delle estrazioni). Si noti che non è compresa nemmeno l’assistenza sociale e collettiva, che infatti risultano molto poco sviluppate in seno al sistema sanitario pubblico spagnolo. Sono comprese solo le cure mentali, mentre l’assistenza a lungo termine per gli anziani e i disabili è inferiore rispetto ai livelli assicurati in altri Paesi europei e viene gestita da una diversa struttura organizzativa.
Durante il periodo 1998-2003, la spesa sanitaria pubblica in Spagna è aumentata in media dell’8,6% all’anno e nel 2000 ha iniziato a crescere più del PIL¹⁵, così passando dal 5,4 al 5,7% del PIL spagnolo. Nel 2002 il settore privato rappresentava invece il 2,1% del PIL e comprendeva gli esborsi (a favore del servizio pubblico e dei sistemi privati, sia sotto forma di ticket che di cure a pagamento) e le assicurazioni volontarie. Nel 1998 le spese coperte direttamente dai pazienti (a favore sia del servizio pubblico che di quello privato) ammontavano al 16,9% del totale della spesa sanitaria. Il settore privato copre circa il 10% della popolazione e vi sono studi che indicano che le assicurazioni private sono più comuni tra chi gode di livelli superiori di reddito e di istruzione.¹⁶
Se si considerano sia il pubblico che il privato, il totale della spesa sanitaria oggi rappresenta il 7,5 del PIL, una delle percentuali più basse in Europa.¹⁷
Nel 1997 in Spagna la spesa sanitaria pro capite era pari al 75% della media nell’UE e, anche limitandosi al solo settore pubblico, la percentuale risultava la stessa. Tuttavia, la speranza di vita degli Spagnoli era la terza più alta nell’UE e continuava a essere notevolmente superiore alla media europea registrata alla fine degli anni ’90, soprattutto in riferimento alle donne. Il motivo principale è da ricercare nel fatto che in Spagna si registrano tassi di mortalità notevolmente inferiori alla media nel caso di tutte le più comuni cause di morte, il che può significare che i ridotti livelli di spesa in relazione al PIL possano essere il risultato di efficienze di gestione, piuttosto che di lacune nella copertura offerta dal servizio pubblico.
Diversi studi¹⁸ (compreso questo) indicano che la spesa sanitaria è destinata ad aumentare nei prossimi decenni. Uno dei motivi di tale fenomeno è dato dall’invecchiamento cui attualmente va incontro la popolazione spagnola. Anche se l’assistenza a lungo termine non è compresa nei dati riguardanti il sistema sanitario nazionale¹⁹, le spese tendono a concentrarsi nel periodo terminale dell’esistenza di ciascun individuo e di conseguenza i costi aumentano man mano che la popolazione invecchia.

3. “Misurare” la sostenibilità finanziaria: il metodo della Contabilità Intergenerazionale

Come si è già avuto modo di dire nell’introduzione, l’analisi degli effetti dei regimi fiscali richiede una prospettiva di lungo periodo, come anche tutti i debiti che sono stati generati implicitamente dalle politiche in vigore, che dovranno essere pagati dalle generazioni future. Questi debiti (impliciti) non sono presi in considerazione con i tradizionali criteri di valutazione del bilancio di previsione, omettendo così un importante effetto dell’attività fiscale.
Alla luce delle lacune degli indici short term delle politiche fiscali, Auerbach et al.²⁰ hanno dato una definizione della Contabilità Intergenerazionale, la quale rappresenta ormai la tecnica standard per valutare l’impatto a lungo termine dell’attività fiscale del Governo.²¹
Gli specifici assunti teorici, che sono alla base della Contabilità Intergenerazionale, risalgono ai modelli di equilibrio generale delle generazioni sovrapposte, ovvero l’approccio neoclassico più adatto a rendere conto degli aspetti economici legati allo sviluppo demografico. La Contabilità Intergenerazionale sacrifica alcuni aspetti legati all’equilibrio generale, previsti da tali modelli, per risultare più applicabile e si concentra strettamente sull’impatto dello sviluppo demografico sul bilancio dello Stato. In particolare, conserva l’incidenza originaria, assegnata a genere ed età sul gettito fiscale e sui trasferimenti e realizza proiezioni future basate sulle previsioni demografiche. Ne consegue la possibilità di estrapolare l’evoluzione del bilancio dello Stato anno per anno, determinando anche fino a che punto venga rispettato il vincolo di bilancio intertemporale. Quindi, pur mantenendo alcune dinamiche di sviluppo economico, la Contabilità Intergenerazionale elimina la possibilità che i fattori rispondano all’evoluzione economica e alle politiche governative, il che a sua volta implica prezzi costanti dei fattori considerati.

1 La versione originale in inglese di questo articolo è stata pubblicata su The Geneva Papers on Risk and Insurance, (2006) 31, pag. 557-558.
Gemma Abio Roig: Dipartimento di Teoria Economica, Facoltà di Scienze Economiche e delle Imprese, Centro d’Analisi Economica e delle Politiche Sociali (CAEPS), Università di Barcellona. E-mail: abio@ub.edu.
2 Rico and Costa-Font (2005).
3 Lòpez-Casasnovas et al. (2005).
4 Per quanto concerne la Spagna, cfr. Abio et al. (1999); Patxot and Gil (2000); Bonin et al. (2001); Gil and Patxot (2002).
5 In questo contesto, alla luce dello sviluppo demografico attuale, Hagist et al. (2005) dimostrano l’insostenibilità dei sistemi sanitari pubblici di Francia, Germania, Svizzera e Stati Uniti.
6 Costa-Font e Patxot (2004).
7 EPC (2001, 2005).
8 Ahn et al. (2003).
9 Mahal and Berman (2001).
10 Kotlikoff and Hagist (2005).
11 Ibid.
12 Una descrizione più esauriente del sistema sanitario spagnolo viene fornita nella relazione stilata dallo European Observatory on Health Care Systems (2000).
13 Sono compresi gli immigrati.
14 Lopez-Casasnovas et al. (2005).
15 Informe de Trabajo del Grupo de Análisis del Gasto Sanitario, MSC (2005).
16 Per esempio, cfr. Ahn et al. (2003).
17 Per un’analisi comparativa tra gli Stati europei, cfr. EC (2003).
18 EPC (2001, 2005); Kotlikoff and Hagist (2005).
19 Non è chiaro se una riforma dei servizi assistenziali a lungo termine possa sortire effetti in relazione alla sostenibilità del sistema sanitario.
20 Auerbach et al. (1991, 1994).
21 Per un’approfondita introduzione alla Contabilità Intergenerazionale, comprendente nuovi aspetti metodologici, cfr. Bonin (2001).

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