QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

5. Risorse e incentivi

Una delle principali motivazioni per incoraggiare le assicurazioni malattia privata, in Irlanda come altrove, è la creazione di risorse aggiuntive da destinarsi all’assistenza sanitaria e/o alla riduzione della spesa pubblica. È però difficile stabilire fino a che punto le risorse liberate dalle assicurazioni private siano da considerarsi “aggiuntive”, dato che possono semplicemente sostituirsi piuttosto che aggiungersi agli investimenti pubblici. Che cosa poi potrebbe succedere se le assicurazioni private non esistessero (o non aumentassero) è una questione tutta da discutere. Per quanto riguarda la riduzione della spesa pubblica, questa è difficile da valutare persino quando le assicurazioni malattia private e il sistema sanitario sono totalmente autofinanziati e indipendenti dallo Stato. La cosa si complica se si deve tener conto del sovvenzionamento diretto e indiretto delle assicurazioni e dei servizi privati, come avviene in Irlanda ma in misura difficile da quantificare. Infine, quando una fetta consistente delle cure private viene prestata negli ospedali pubblici, i quali ne ottengono un profitto (pur non essendo chiaro il costo totale della fornitura di questi servizi) è ancor più difficile avere un quadro chiaro dei flussi finanziari che sorreggono il sistema. Occorre dunque trovare risposta a ulteriori questioni di natura pratica, per esempio identificare tali flussi e capire fino a che punto le cure mediche private siano in realtà sovvenzionate, oltre a stabilire l’impatto reale delle assicurazioni private sia sul Tesoro che sul totale delle risorse destinate alla sanità.
Il sovvenzionamento delle assicurazioni private avviene sotto varie forme, soprattutto tramite riduzioni fiscali a fronte dei premi assicurativi, con le tariffe sottocosto imposte per le cure private negli ospedali pubblici e grazie alla formazione del personale garantita dal sistema statale. Oggi sono possibili detrazioni fiscali secondo l’aliquota normale dell’imposta sul reddito piuttosto che in base all’aliquota marginale individuale: l’aliquota è del 24%, un livello piuttosto alto. La commissione tributaria stima il mancato gettito fiscale dovuto alle detrazioni per le assicurazioni malattia intorno agli 86 milioni di euro nel periodo 2000-2001. Volendo contestualizzare questa cifra, nel 2001 il reddito prodotto dagli ospedali pubblici grazie al pagamento dei ricoveri privati o semi privati ammontava a 117 milioni di euro.
Tradizionalmente, il costo delle cure private nelle strutture pubbliche serviva a coprire esclusivamente le spese di tipo “alberghiero” di un ricovero privato, anche se ultimamente si è avuta una netta correzione di rotta, per cui le tariffe sono aumentate fino a coprire il totale della spesa considerata. Quest’ultima però è difficile da calcolare con chiarezza per ragioni di ordine sia pratico che teorico; rimane il fatto che le tariffe richieste siano notevolmente aumentate negli ultimi dieci anni o forse più. Nolan e Wiley²⁵ si sono appoggiati su dati relativi a costi e attività per stimare il costo medio delle cure riservate ai pazienti privati negli ospedali pubblici nel 1997 e hanno scoperto che, data l’entità delle tariffe, nel periodo considerato emergeva un sovvenzionamento implicito sostanziale, per cui forse solo metà della spesa per i servizi era coperta dagli introiti realizzati dagli ospedali facendo pagare i pazienti privati Da allora le tariffe praticate nelle strutture pubbliche sono notevolmente aumentate, ma anche i costi sono cresciuti rapidamente e, in assenza di uno studio approfondito, è difficile stabilire quanto il divario sia stato colmato. Gli altri settori che beneficiano di sovvenzionamenti indiretti sono ancora più difficili da quantificare. Rimane il fatto che i servizi forniti privatamente in ospedali pubblici costano alle assicurazioni molto meno degli stessi servizi forniti in cliniche private, il che dimostra che nel primo caso sussiste ancora una notevole commistione di sovvenzionamenti diretti e indiretti.
La capacità delle assicurazioni di produrre risorse da destinare alla sanità viene presentata dal mondo politico come uno dei motivi principali per giustificare il ruolo svolto dalle polizze malattie private in seno al sistema irlandese. Per esempio, la Strategia Sanitaria del 2001 ricordava che le assicurazioni malattia private facevano da tempo parte del sistema di trattamento delle malattie acute e avrebbero continuato a svolgere un ruolo centrale nel quadro generale del finanziamento della sanità in Irlanda.²⁶
Tuttavia, sebbene la percentuale di cittadini forniti di assicurazione malattia privata risulti molto elevata rispetto alla media OCSE, ciò non si riflette in un maggiore afflusso di risorse destinate alla sanità provenienti da questa fonte. Sul totale della spesa sanitaria, la percentuale proveniente dal settore assicurativo privato in Irlanda arriva al 7% circa, di poco superiore alla media OCSE del 6%. Inoltre è importante notare che negli ultimi tempi questo apporto si è in realtà indebolito dopo aver toccato il 9% nella prima metà degli anni ’90, per calare all’8% nel resto del decennio. Quindi le risorse generate dalle assicurazioni malattia privata in Irlanda non sono proporzionali all’importanza del ruolo riservato agli assicurati in seno al sistema sanitario (in questo caso la minoranza detta il comportamento della maggioranza?) e il fenomeno si è fatto ancor più evidente con il rapido aumento delle sottoscrizioni.
Oltre alla generazione di risorse aggiuntive, l’altra argomentazione addotta per continuare a fornire cure private negli ospedali pubblici irlandesi è che questo sistema migliorerebbe i servizi offerti ai pazienti pubblici. Per esempio, il Libro bianco sulle assicurazioni malattia del 1999 puntava sul mix di pubblico e privato per attrarre e trattenere luminari del massimo calibro, promuovere l’ottimizzazione del tempo messo a disposizione dagli specialisti riunendo nello stesso luogo pazienti pubblici e privati e incoraggiare l’interscambio tra i due sistemi a livello di ricerca e best practice. Si sono però sottolineati anche i potenziali svantaggi, sottolineando il fatto che gli specialisti erano incentivati a dedicare più tempo ai pazienti privati ed evidenziando “l’impressione” che gli utenti del settore pubblico tendano a essere curati da personale medico diverso dagli specialisti.
Gran parte degli specialisti assunti e stipendiati per curare i pazienti pubblici hanno anche pazienti privati che li pagano a prestazione. Pur avendo l’obbligo di dedicare un certo numero di ore settimanali ai pazienti pubblici, non sembrano esservi controlli efficaci, e l’incentivo a dedicarsi maggiormente ai pazienti privati (seppur a prezzo di lavorare ben oltre l’orario stabilito per il servizio pubblico) potrebbe andare a svantaggio degli altri. Anche chi gestisce gli ospedali statali è sempre incentivato a massimizzare gli introiti provenienti dai pazienti privati, dato che si tratta di una delle poche fonti di reddito aggiuntivo disponibili. Ne consegue che, quando si tratta di valutare l’interazione tra pubblico e privato in Irlanda, emergono numerosi aspetti legati a efficienza ed equità, pur nella generale penuria di informazioni empiriche.
La Strategia Sanitaria per la Qualità e l’Equità del 2001 offre notevoli spunti poiché ribadisce che il mix pubblico-privato comporta significativi vantaggi in termini di qualità delle cure, benché si debba tener conto dell’equità dell’accesso alle cure e della contrapposizione tra pazienti pubblici e privati.
Il settore privato contribuisce in maniera importante ai servizi necessari, i quali devono essere organizzati nella maniera più vantaggiosa per il paziente. Una delle preoccupazioni principali della strategia riguarda la promozione di un equo accesso ai servizi sulla base di una valutazione obiettiva dei bisogni piuttosto che di qualsiasi altro fattore, per esempio se l’assistenza al cliente sia prestata in seno al regime pubblico o privato. Questo aspetto riveste particolare importanza nel settore degli ospedali per malattie acute. Oggi la presenza di letti privati in strutture statali è intesa ad assicurare che i settori pubblico e privato possano condividere le risorse, le conoscenze, le competenze e le tecnologie mediche. Questa commistione pone sfide importanti che vanno affrontate nel contesto della garanzia di un equo accesso ai pazienti pubblici.²⁷
In questo ambito, la strategia proposta nel documento sulla qualità e l’equità era mirata a un più equo accesso ai servizi sanitari, eliminando la percezione del doppio corridoio per le cure mediche.²⁸ In pratica, lo scopo doveva essere raggiunto facilitando l’accesso ai pazienti pubblici senza alterare i principi fondamentali del mix pubblico-privato. L’obiettivo ultimo si concretizzava nella riduzione delle liste d’attesa per gli utenti del settore pubblico, da raggiungersi tramite l’incremento dei letti loro riservati negli ospedali per le malattie acute, facendo leva sulle capacità delle cliniche private, gestendo meglio le liste d’attesa, istituendo il National Treatment Purchase Fund, chiarendo e mettendo in pratica le disposizioni sui letti riservati e sospendendo l’ammissione dei pazienti privati alle cure nel caso in cui i tempi d’attesa per gli utenti pubblici avessero superato un certo limite. Tutti i punti tranne l’ultimo sono in via di realizzazione e finora le conseguenze sembrano confermare la conclusione cui al tempo era giunto il NESF²⁹ (National Economic and Social Forum) e cioè che tali misure avrebbero potuto comportare un reale miglioramento delle condizioni dei pazienti pubblici. Tuttavia, come sottolineato anche dal NESF, non veniva risolto il problema dei lunghi tempi d’attesa previsti per la prima visita specialistica prescritta dal medico di base, né si realizzava un sistema che permettesse di gestire gli accessi agli ospedali pubblici secondo le necessità sanitarie e non in base alla situazione economica dei singoli.
Sorprende il fatto che non vi sia stato alcun tentativo di valutare la portata dei presunti vantaggi qualitativi apportati al sistema statale dalla compresenza di pubblico e privato in Irlanda, né di capire se tali vantaggi non fossero comunque annullati dall’effetto distorsivo prodotto dall’impianto di incentivi che ne risultava.
Naturalmente, non si tratta di un compito semplice in nessuno dei due casi. Le informazioni, essenziali per valutare sia i risultati che i costi, su come gli specialisti impiegano il proprio tempo sono custodite gelosamente anche se si prosegue nel tentativo di migliorare l’efficienza dei controlli nell’ambito dei negoziati relativi a un “Contratto collettivo” che disciplini i rapporti tra specialisti e sistema ospedaliero statale. Tuttavia è evidente che molti pazienti pubblici, a differenza di quelli privati, verranno visitati da medici con poca esperienza piuttosto che dagli esperti (e, come è già stato notato, è proprio la consapevolezza di questa situazione a rafforzare la domanda di assicurazioni malattia private). È difficile immaginare come l’impianto degli incentivi attuali possa sfociare in una maggiore efficienza nell’uso delle risorse, anche se le conseguenze sfuggono a una valutazione empirica. Studi recenti hanno dimostrato che esistono notevoli variazioni nel livello di efficienza degli ospedali per le malattie acute³⁰, anche se non si è ancora riusciti a stabilire se ciò sia da ricondurre al mix pubblico-privato e agli incentivi da esso previsti. In effetti, poiché questa situazione caratterizza i maggiori ospedali per malattie acute in Irlanda, anche se è bene indagare, forse non sarebbe possibile individuarne gli effetti tramite un confronto interno al Paese.
Il prossimo passo dovrebbe consistere nel paragonare i livelli di efficienza dei vari ospedali, in Irlanda come altrove, anche se ottenere risultati soddisfacenti potrebbe essere difficile e, con tutta probabilità, sarebbe più complicato ancora assegnare ciascuna differenza rilevata a fattori specifici quali la commistione tra pubblico e privato. Chi argomenta a favore delle ripercussioni positive dell’attuale sistema misto sulla qualità delle cure riservate ai pazienti pubblici lo fa basandosi sulla presunzione che se i due sistemi fossero distinti invece che intrecciati, ne risulterebbe un servizio privato di alta qualità per i benestanti e uno pubblico di scarsa qualità per i meno abbienti. Si tratta di un aspetto molto interessante alla luce dei recenti impegni presi a favore di un ragguardevole aumento del numero degli specialisti assunti nel sistema degli ospedali statali, i quali però dovrebbero impegnarsi ad operare esclusivamente nel settore pubblico. A ciò si aggiungono le facilitazioni per gli investimenti nella costruzione di nuovi ospedali, sia nel caso di cliniche private indipendenti che di strutture private a compendio di quelle statali, e l’obiettivo di trasferire i letti privati dagli ospedali pubblici a queste nuove sedi, liberando capacità ricettive a favore dei pazienti pubblici. Il raggiungimento di questi obiettivi dipenderà, tra l’altro, dall’abilità negoziale impiegata per ottenere condizioni contrattuali vantaggiose con i medici specialisti. Se raggiunto, questo risultato segnerà una svolta epocale nel mix pubblico-privato in Irlanda, di cui è difficile prevedere le conseguenze per i pazienti del sistema statale e per le risorse del settore sanitario in generale.

6. Conclusioni

Le assicurazioni malattia private hanno un ruolo ben definito in seno al sistema sanitario irlandese, dato che circa metà della popolazione ha sottoscritto una polizza, nonostante il fatto che tutti abbiano diritto ad essere curati negli ospedali pubblici, e gran parte dei trattamenti medici degli assicurati privati sono rilasciati negli ospedali pubblici. Mentre la sanità è diventata un argomento di grande impatto e di enorme importanza politica, le assicurazioni malattia non si sono mai trovate al centro del dibattito, mentre sono stati argomenti dibattuti i tempi d’attesa per le cure negli ospedali pubblici e l’ubicazione di tali strutture. Oggi il sistema ospedaliero a due livelli viene in genere considerato problematico dal punto di vista della sua equità. L’introduzione della concorrenza nel mercato delle assicurazioni malattia, a fronte di una forte regolamentazione dello stesso, ha fatto sì che la gamma dei prodotti fosse ampliata, ma non che questi fondamentali problemi venissero affrontati. Il fatto che agli assicurati non sia stato ancora richiesto di pagare per l’equalizzazione del rischio getta qualche dubbio sulla stabilità del mercato assicurativo stesso così come è strutturato oggi. La priorità data all’istituzione di un regime di concorrenza e le incentivazioni alla realizzazione di strutture ospedaliere tramite fondi privati sono elementi imprescindibili per un approccio più orientato al mercato, purché sia chiaro che l’obiettivo è quello di smettere di ricoverare pazienti privati in ospedali pubblici. Il presente articolo ha evidenziato una serie di aspetti pratici, che devono essere risolti se si intende avere un quadro preciso del livello di efficienza e di equità del mix pubblico-privato, cioè un punto di partenza irrinunciabile per poter valutare il sistema in vigore e le eventuali alternative.
L’esperienza dell’Irlanda dimostra che una struttura progettata per sfruttare a favore del settore pubblico gli eventuali vantaggi derivanti da una stretta interazione con la sanità privata può determinare incentivi controproducenti, essere iniqua dal punto di vista dell’accesso e del ricorso alle cure e mettere a repentaglio il sistema statale stesso. Dimostra altresì che, in un regime che riserva un ruolo di primo piano alle assicurazioni private e permette corsie d’accesso preferenziali ai trattamenti, l’economia politica di un’eventuale riforma può risultare estremamente problematica. È probabile che gli assicurati si dimostrino riluttanti a rinunciare all’accesso preferenziale e a cure di qualità considerata superiore, e se rappresentano non meno di metà della popolazione (e principalmente i più abbienti) il loro peso politico non va sottovalutato. Ciò significa che, oltre alle difficoltà insite nel negoziare condizioni contrattuali soddisfacenti con i medici specialisti e gli altri operatori sanitari, esistono ulteriori grandi ostacoli a una riforma strutturale volta a migliorare sia l’equità che l’efficienza del sistema.

25 Ibid.
26 Department of Health and Children (2001).
27 Ibid., p. 43; traduzione nostra (N.d.T.)
28 Ibid., p. 57.
29 NESF (2002).
30 Gannon (2005).
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