QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

1. Introduzione

In Italia il futuro del sistema sanitario e assistenziale è condizionato, come negli altri paesi occidentali, da numerosi fattori che ne metteranno a dura prova le sue attuali caratteristiche. Tra i fattori che incideranno maggiormente si possono annoverare: l’allungamento della speranza di vita e il cambiamento delle aspettative degli individui, la cronicizzazione delle pluripatologie, l’aumento dei costi sanitari e assistenziali, l’evoluzione della composizione familiare a cui si affianca l’incertezza della capacità di copertura finanziaria da parte del settore pubblico.
   Recenti rilevazioni statistiche evidenziano come tra gli ultrasessantacinquenni italiani il numero di coloro che hanno una disabilità (di ogni ordine e grado) si attesta a circa il 20% della popolazione anziana, pari a circa 2.165.00 persone¹. Se si dovessero però applicare criteri più oggettivi (ad esempio criteri analoghi a quelli vigenti in Germania per la concessione della copertura Long Term Care), coloro che hanno un grado di invalidità tale da necessitare di una continuata assistenza socio-sanitaria sarebbero un numero più contenuto (poco più di un milione)².
In ogni caso si evidenzia la necessità di garantire all’anziano (parzialmente o completamente) non autosufficiente un’assistenza adeguata, un servizio flessibile per rispondere alle esigenze del diverso grado di disabilità e del luogo in cui la persona vive; di garantire l’integrazione tra assistenza sociale e sanitaria, tra realtà pubblica e privata a sostegno del nucleo familiare col fine di conciliare un migliore servizio offerto ed un contenimento dei costi. Emerge l’esigenza non soltanto di un supporto finanziario e di servizi alla persona (oggi ancora largamente insufficienti), ma anche un elemento di orientamento, di sostegno e di consulenza alle persone e alle famiglie.
Dall’analisi del quadro nazionale si desume come, nonostante le numerose inizative e programmi presenti a livello locale, continua ad esserci un gap tra necessità delle famiglie e degli individui e l’intervento assistenziale agli anziani non autosufficienti: le risorse finanziarie pubbliche sono insufficienti, l’integrazione tra i diversi operatori (pubblici, privati, volontariato) è scarsa e ancora inadeguata è l’offerta di servizi.

2. Il ruolo dei soggetti pubblici: Stato, Regioni e Comuni

Molti sono gli attori che hanno un ruolo nel finanziare o nell’offrire servizi (formali o informali) a livello nazionale e locale, ma sono soggetti che solo in parte intervengono con una strategia coordinata ed efficace.
La legislazione³ affida “la programmazione e l’organizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali compete agli enti locali, alle regioni ed allo Stato secondo i principi di sussidiarietà, cooperazione, efficacia, efficienza ed economicità, omogeneità, copertura finanziaria e patrimoniale, responsabilità ed unicità dell’amministrazione, autonomia organizzativa e regolamentare degli enti locali”. Più precisamente:
•    Lo Stato fornisce le direttive principali in materia di sanità e assistenza, ripartisce le risorse del Fondo Nazionale per le politiche sociali, controlla l’uniformità dei trattamenti ed eroga (mediante il Ministero dell’Interno e l’INPS) le prestazioni in denaro a sostegno degli anziani e dei disabili⁴.
•    Le Regioni hanno un ruolo operativo indiretto, ma svolgono un’attività “di programmazione, coordinamento e indirizzo degli interventi sociali nonché di verifica della rispettiva attuazione a livello territoriale e disciplinano l’integrazione degli interventi stessi, con particolare riferimento all’attività sanitaria e socio-sanitaria ad elevata integrazione sanitaria”; alle regioni spettano varie competenze tra cui definire i criteri per l’autorizzazione, l’accreditamento e la vigilanza delle strutture e dei servizi a gestione pubblica o dei soggetti riconosciuti sulla base dei requisiti minimi fissati dallo Stato; determinare il contributo economico da parte dei cittadini alle prestazioni sanitarie; definire le tariffe che i comuni sono tenuti a corrispondere ai soggetti accreditati; promuovere la sperimentazione di modelli innovativi di servizi.
•    I Comuni sono gli attori principali nella realizzazione dell’assistenza pubblica ai non autosufficienti, in particolare per quanto riguarda le prestazioni sociali (anche a rilevanza sanitaria). I comuni sono titolari delle funzioni amministrative per gli interventi sociali svolti a livello locale e concorrono alla programmazione regionale; a loro compete la programmazione, la progettazione e la realizzazione del sistema locale dei servizi sociali, l’eventuale integrazione economica per le persone non autosufficienti per i quali si renda necessario il ricovero presso strutture residenziali, mentre sono di competenza delle ASL (Aziende Sanitarie Locali) le prestazioni sanitarie e  socio-sanitarie⁵.
La “Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali”, che attribuisce e coordina le attività tra i diversi attori pubblici e non, contiene principi generali per un sistema integrato di interventi e servizi sociali assai avanzato, ma necessita per una effettiva e diffusa realizzazione una legislazione più semplice ed efficiente, una maggiore chiarezza riguardo le competenze tra Stato e Regioni alla luce delle modifiche costituzionali che attribuiscono alle Regioni maggiori poteri in ambito socio-sanitario. E appare fondamentale che lo Stato italiano superi lo stallo legislativo che negli scorsi anni non ha consentito l’introduzione di una legge, al pari dei maggiori stati europei, per l’ LTC (Long Term Care).

3. Il ruolo dei soggetti privati nell’attività informale

3.1 Il ruolo e la necessità delle famiglie

Nella realtà italiana la famiglia continua ad essere il provider principale che tradizionalmente assume il ruolo di assistere la persona disabile. Secondo una recente indagine ISTAT⁶, il 10,3% dei nuclei familiari ha almeno un componente con problemi di disabilità. Di queste famiglie, oltre un terzo è composto da persone disabili che vivono sole, e quasi il 60% è composto da un nucleo familiare in cui almeno un membro assiste la persona disabile.
A livello nazionale, quasi l’80% delle famiglie con persone disabili non risulta assistito dai servizi pubblici a domicilio ed oltre il 70% non si avvale di alcuna assistenza, né pubblica né privata; un terzo dei disabili soli e quasi la metà delle famiglie con componenti disabili hanno dichiarato che avrebbero bisogno di assistenza sanitaria a domicilio.
Dall’evoluzione demografica attesa nei prossimi lustri avremo in Italia un aumento del numero degli anziani soli ed una riduzione del numero dei componenti il nucleo familiare, determinando un aumento delle persone bisognose di assistenza ed una riduzione del numero di caregiven familiari.

3.2 Il ruolo del volontariato

Secondo le più recenti rilevazioni dell’ISTAT⁷, la sanità (28,0%) e l’assistenza sociale (27,8%) si confermano i settori nei quali opera il maggior numero di organizzazioni di volontariato. Tuttavia, tra il 1995 e il 2003 la quota percentuale di organizzazioni è diminuita del 14,4% nella sanità e del 2,7% nell’assistenza sociale. Nonostante questa flessione, nel 2003 i servizi agli anziani (autosufficienti e non autosufficienti) hanno riguardato oltre 790.000 persone.
Le attività delle associazioni di volontariato indirizzate agli anziani consistono principalmente in assistenza domiciliare, trasporto degli anziani, servizi ricreativi e di intrattenimento, tutte attività miranti a fornire, in collaborazione con i servizi sociali e le famiglie, un ausilio per l’esercizio delle attività quotidiane finalizzate a creare un’alternativa al ricovero di soggetti soli o limitatamente assistiti in ambito familiare e parzialmente autosufficienti.
Il trend rilevato dall’ISTAT (diminuzione dell’azione del volontariato negli ambiti dell’assistenza e della sanità) se confermato è un ulteriore fattore “critico” da considerare nelle future scelte di policy.

3.3 I Servizi di assistenza formale

3.3.1 Il ruolo dell’assistenza domiciliare

Un importante supporto alle famiglie proviene dalle cosiddette “badanti”, una figura professionale che si è sviluppata come risposta spontanea ad un’insufficienza del settore pubblico nell’assistenza agli anziani e nell’inadeguatezza del nucleo familiare a provvedere alla tradizionale assistenza informale.
In termini di assistenza e di contenimento dei costi, il ricorso alla badante per le famiglie è un modo per risolvere, almeno parzialmente, le necessità di un’assistenza continuativa per l’anziano disabile.
Sebbene sia difficile quantificare in modo attendibile il numero delle badanti, si stimano che siano almeno 900.000, la maggior parte delle quali straniere.
Appare sempre più evidente la necessità di una formazione specifica per meglio adempiere il servizio, richiesto in particolate quando l’anziano presenta numerose ed elevate disabilità: infatti, solo un’assistenza sufficientemente specializzata e professionale può garantire anche tra le mura domestiche un’ assistenza appropriata. Per rispondere a questa esigenza sono nate a livello comunale corsi per assistenti domiciliari⁸.

3.3.2 Il ruolo dei servizi innovativi: teleassistenza, telemonitoraggio e telemedicina

Lo scopo fondamentale della tecnologia è in questo caso, di migliorare le cure e l’assistenza alle persone colpite da patologie invalidanti, migliorandone le qualità della vita e riducendo il ricorso al ricovero e all’ospedalizzazione. Oggi sono già sviluppati servizi di teleassistenza e telesoccorso e numerosi sono le realtà locali che li utilizzano. Disponibili sono già anche servizi come il telemonitoraggio telefonico, la telemetria clinica, la telecardiologia e la telefonia sociale.
Un ampio e articolato servizio ad alta tecnologia è in grado di garantire diverse attività quali:
•    un’efficace gestione delle emergenze (sanitarie, sociali, psicologiche);
•    una significativa riduzione dei ricoveri in strutture protette e di giornate medie di degenza ospedaliera;
•    una collaborazione più proficua e costruttiva con l’attività assistenziale e con il volontariato.
Con i servizi di telemedicina è possibile offrire un’assistenza assai articolata, che integrata con tutte gli altri servizi socio-sanitari disponibili sul territorio, può realmente costituire un rilevante upgrade dei servizi offerti e un miglioramento nell’Assistenza Domiciliare Integrata coniugato ad un contenimento dei costi.
Questi servizi sono già presenti in molti protocolli di assistenza a distanza, spesso su popolazioni anziane affette da patologie croniche in vari paesi occidentali.

Angelo Paulli: Senior Researcher, Macros Research – Milano – www.macrosgroup.it.
1 ISTAT (2007): “Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari – anno di rif. 2005”.
2 ASSR (2003): “L’ospedalizzazione a domicilio: un servizio ponte tra ospedale e territorio”, Prospettive assistenziali, vol. 35, n. 141;  ISVAP (2002): “Il costo e il finanziamento dell’assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia”, Quaderno n. 11.
3 Legge 328/2000 – Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali.
4 Indennità di accompagnamento.
5 Ad esempio la prestazione di servizi a domicilio (come le visite del medico di medicina generale, visite specialistiche, prestazioni di tipo infermieristico e riabilitativo), l’attivazione di servizi di telesoccorso e telesorveglianza, l’attivazione di centri diurni integrati.
6 ISTAT (2007): “Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari – Anno 2005”.
7  ISTAT (2005): “Le organizzazioni di volontariato in Italia Anno 2003”.
8 Il comune di Milano ha  attivato corsi di formazione per “Assistenti familiari” organizzati dalla Scuola per operatori sociali del Comune di Milano. I corsi proposti variano in relazione all’esperienza lavorativa degli aspiranti e sono gratuiti.

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