QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

Funzionamento e disabilità nell’invecchiamento della popolazione europea: quale politica per quale intervento?

1. L’invecchiamento in Europa: trend demografici

In Europa, il fenomeno dell’invecchiamento della popolazione, con l’incremento dell’incidenza dei livelli di disabilità legata all’allungamento della vita, pone la necessità di disporre di dati longitudinali validi e comparabili sulla salute, sia nei giovani che negli anziani, al fine di creare un’ampia base empirica per la formulazione di analisi e la pianificazione di politiche e strategie di sviluppo.
L’invecchiamento della popolazione europea è strettamente legato al miglioramento della salute delle persone, che tendono ad essere più attive e a vivere più a lungo. Nella sua Comunicazione sul Futuro Demografico dell’Europa, la Commissione Europea mette in luce quattro trend demografici salienti:
•    Il fatto che il numero medio di bambini per ciascuna donna è inferiore al tasso di rimpiazzo generazionale — pari a 2,1 per donna — per i paesi industrializzati, e tende a diminuire ulteriormente;
•    Le conseguenze del baby-boom post bellico sulla popolazione;
•    Il forte aumento dell’aspettativa di vita dal 1960 in avanti;
•    Il fatto che l’immigrazione, seppur riguardante persone in età lavorativa, non compenserà gli effetti congiunti della bassa fertilità e dell’aumentata aspettativa di vita.
L’effetto complessivo di questi trend è un aumento della popolazione nella fascia di età anziana. Attualmente, nei ventisette paesi dell’Unione Europea vi sono 18,2 milioni di abitanti di età superiore ad 80 anni, pari al 4% della popolazione, e l’Eurostat prevede che entro il 2014 ve ne saranno 24,1 (ovvero il 5,2% della popolazione).
Il numero delle persone di età compresa fra 65 e 79 anni è aumentato significativamente dal 2000 in avanti, ed il trend rimarrà tale fin verso il 2050. Al tempo stesso, tuttavia, i trend di salute — in particolare la diminuzione della mortalità per malattie infettive ed il migliore accesso alle cure — sembrano fornire un valido supporto al dibattuto concetto di “compressione della morbilità”, ovvero al fatto che le menomazioni ed i problemi di salute si presentano in età avanzata. Secondo quanto espresso in un recente rapporto del Dipartimento degli Affari Sociali ed Economici delle Nazioni Unite, questa transizione demografica è un fenomeno di portata globale che, manifestandosi nelle diverse nazioni in modalità e tempi differenti, provocherà, nelle prossime decadi, sostanziali tensioni geopolitiche fra nazioni sviluppate e nazioni in via di sviluppo.
Secondo le proiezioni dell’Eurostat, l’ampiezza relativa della fascia di popolazione in età lavorativa subirà una riduzione e, entro il 2050, l’attuale rapporto di 4 a 1 tra le persone in età lavorativa e quelle di età superiore a 65 anni passerà a 2 a 1. Il peso del prepensionamento sulla produttività influenzerà pesantemente la crescita economica, e potrebbe non essere compensato dalle politiche volte ad incoraggiare la prosecuzione del lavoro dopo i 65 anni. La pressione sui sistemi sanitari europei sarà notevole e potrebbe minare i principi di equità, solidarietà ed universalità dei governi. Poiché l’invecchiamento della popolazione è accompagnato da un mutamento epidemiologico – da una prevalenza di malattie infettive ed alta mortalità materno-infantile verso un’aumentata prevalenza di malattie non trasmissibili, specialmente croniche – i sistemi sanitari dovranno essere orientati diversamente per potersi occupare del crescente numero di persone con disabilità (Olesen, Leonardi 2003).

2. Gli effetti dell’invecchiamento della popolazione sulle prestazioni sanitarie

Gli effetti dell’invecchiamento della popolazione sulle cure saranno amplificati da un aumento sproporzionato di demenza, depressione ed altre malattie neurologiche e psichiatriche (Draper, 2004). Più in generale, l’invecchiamento, come sottolineato dalla Commissione Europea nel Disability Action Plan 2006-07, è fortemente correlato alla prevalenza della disabilità. Circa il 30% delle persone in età compresa fra 55 e 64 anni denunciano una disabilità, e il 63% delle persone con una disabilità hanno più di 45 anni.
Storicamente, la ricerca sul futuro impatto del cambiamento demografico sui sistemi sanitari è stata focalizzata sugli effetti specifici dell’aumento della fascia giovane di popolazione, e sui fattori determinanti della salute nel corso della vita. Dalla tendenza all’invecchiamento della popolazione, e dall’incremento della disabilità conseguente all’allungamento della vita, scaturisce la necessità che l’Europa disponga di dati longitudinali validi e confrontabili sulla salute degli anziani, per creare un’ampia base empirica per la formulazione di analisi future.
Gli attuali studi sull’invecchiamento, condotti su persone di età superiore a 50 anni, tendono a confondere le relazioni fra stato di salute, qualità della vita e benessere delle persone, affidandosi a strumenti di misura di limitata validità. Tale confusione è legata ad una sovrapposizione concettuale delle domande utilizzate e ad una commistione di osservazioni soggettive ed oggettive.
Di qui la necessità di sistemi di misura, di outcome validi ed affidabili per poter disporre di statistiche adeguate, e di strumenti innovativi per analisi comparative trasversali fra popolazioni diverse. L’obiettivo di questi sistemi di misura e metodologie di analisi dovrebbe essere quello di incrementare la capacità scientifica di produrre e rendere disponibili sia informazioni longitudinali confrontabili, sugli esiti non fatali delle malattie fisiche e mentali, che dati affidabili sui legami fra stato di salute, qualità di vita e benessere. Tali misure dovrebbero rispecchiare il fatto che l’invecchiamento è un processo, e che la valutazione dei fattori determinanti può essere compiuta in diversi stadi della vita.

3. Disabilità ed invecchiamento: i risultati degli studi europei

Come affermano C.T. Römer and HJ von Kondratowitz “Lo stato attuale degli studi comparativi sull’invecchiamento sembra essere caratterizzato da poca teorizzazione sul se (e sul perché) vi dovrebbero essere differenze (o similarità) nei processi di invecchiamento fra nazioni, società e culture diverse. Nel primo numero dell’European Journal of Ageing (dicembre 2004), furono pubblicati i risultati di una serie di progetti europei, nella maggior parte dei quali sono stati utilizzati metodi di ricerca interculturale (per esempio, i progetti CLESA, ENABLE AGE, ESAW, EURODEP, FAMSUP, MOBILATE, OASIS, and SHARE). Benché tutti questi progetti abbiano comportato la collaborazione di centri provenienti da un minimo di quattro ad un massimo di undici nazioni, è difficile individuare esplicite ipotesi a priori sulle differenze (o similarità) fra società e culture. Più frequentemente si trovano considerazioni fatte a posteriori (Römer and von Kondratowitz 2006)”.
Di seguito si presenterà una breve analisi di alcuni studi rilevanti sull’invecchiamento, focalizzati sulla metodologia di analisi delle informazioni su salute e disabilità e sugli effetti di definizioni differenti di disabilità nell’invecchiamento.

4. Health Working Paper dell’OCSE

Nel 2007, l’OCSE ha pubblicato un “Health Working Paper” sui trend di disabilità grave fra le persone anziane in 12 paesi che fanno parte dell’organizzazione (fra cui Belgio, Danimarca, Finlandia, Francia, Italia, Paesi Bassi e Svezia). Il documento operazionalizza il concetto di disabilità grave, in termini di dipendenza e presenza di una o più limitazioni nelle ADL (activities of daily living). I dati di prevalenza sono stati acquisiti da fonti nazionali, tenendo conto — ove possibile — della definizione di disabilità grave basata sulla denuncia soggettiva di una o più limitazioni nelle ADL. Il risultato principale è stato che, sebbene vi sia una chiara evidenza del declino della disabilità negli anziani in cinque nazioni su dodici, tre nazioni ne hanno riferito un aumento e due un tasso stabile. I dati sulle malattie croniche (artrite, malattia cardiaca, diabete, ipertensione ed obesità) e sui fattori di rischio negli anziani sono stati approfonditi al fine di valutare se i trend di disabilità di nazioni diverse possano essere associati a una riduzione o ad un aumento nella prevalenza di queste condizioni croniche. Benché la prevalenza di gran parte di queste condizioni e dei fattori di rischio sia aumentata nella maggioranza delle nazioni, non è stato possibile formulare un giudizio preciso sulle correlazioni fra condizioni croniche e la disabilità. Il documento dell’OCSE conclude che “non sarebbe prudente per i politici confidare in una futura riduzione della disabilità grave negli anziani; si dovrebbe piuttosto migliorare la capacità delle nazioni di approntare sistemi e programmi di cura a lungo termine per prevenire e posporre le condizioni croniche.” (Lafortune, et al. 2007).
È importante notare come lo studio dell’OCSE si sia basato su di una definizione di disabilità grave creata ad hoc, ovvero una definizione che:
•    era chiaramente coerente con i dati degli studi nazionali e basati su indicazioni soggettive disponibili
•    era intuitivamente collegata ai bisogni di cura a lungo termine.
Benché questa metodologia fosse stata elaborata da esperti, essa trova i suoi limiti nella natura dei dati disponibili, in particolare dalla notevole diversità degli strumenti utilizzati nei singoli studi. La raccolta dei dati necessita di un approccio a priori, nel senso che la domanda politica (quale sarà la nostra necessità di cure a lungo termine in futuro?) è utilizzata per definire il problema in esame (la grave disabilità).
Gli autori sono stati costretti ad utilizzare questo approccio principalmente a causa del fatto che vi sono definizioni molto diverse di “disabilità grave” fra le nazioni dell’OCSE e che la struttura concettuale coerente fornita dalla Classificazione ICF non è stata ancora adottata praticamente nelle ricerche che vengono compiute nei paesi dell’OCSE, il che è scientificamente inadeguato. Per fornire adeguata evidenza ai trend dei bisogni, è naturalmente preferibile definire il fenomeno che genera tali necessità, indipendentemente dai bisogni stessi. Lo stato dell’arte rappresentato dallo studio dell’OCSE rende chiaro ed esplicito che, piuttosto che manipolare i dati di disabilità delle differenti nazioni, e pertanto fare affidamento su di un insieme di strumenti di raccolta dati non coordinato e non confrontabile, è scientificamente più sensato e corretto sviluppare un’unica misura, perfezionare e testare una singola metodologia che può essere utilizzata da tutte le nazioni per determinare il livello di salute delle popolazioni e gli effettivi trend di disabilità. In questo modo, è possibile ottenere dati utili a soddisfare qualsiasi domanda posta dalla politica.

5. Il progetto SHARE: Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe

Fra gli studi sull’invecchiamento condotti in Europa, indubbiamente quello più completo ed ampio è stato il progetto SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe — Borsch-Supan, et al. 2005 a, b). La prima parte di lavoro del progetto SHARE si è svolta in undici nazioni europee nel 2004, e la seconda parte è stata completata nel 2007, con l’aggiunta di altre due nazioni. Il progetto SHARE è stato modellato sullo studio statunitense “Health and Retirement Study (HRS)”, sullo studio inglese “English Longitudinal Study on Ageing (ELSA)” e su altri studi europei, come lo studio ILSA (Italian Longitudinal Survey on Ageing), il progetto European Community Household Panel (EHCP), il progetto SILC (Survey of Income and Living Conditions) ed il progetto ESS (European Social Survey).

Le tre aree di ricerca coperte da SHARE sono l’economia, la sociologia e la salute. Gli strumenti di SHARE si basano su domande che riguardano il giudizio soggettivo globale sulla salute, le malattie diagnosticate, i sintomi riportati dalle persone intervistate, una valutazione di visione e udito e le difficoltà nelle ADL e nelle IADL (instrumental activities of daily living). Inoltre è richiesto alla persona di riferire altezza, peso e sintomi di depressione. I partecipanti (ma solo quelli di età superiore a 75 anni) vengono sottoposti ad un test che misura la forza della stretta della mano, la velocità di camminata, la scioltezza verbale, la capacità di ricordare una lista di parole sia nell’immediato che dopo un intervallo di tempo. Il questionario comprende anche domande sul fumo e sul consumo di alcolici, domande generiche sull’attività fisica e sull’utilizzo di servizi sanitari. SHARE misura la qualità di vita utilizzando la versione a dodici item del test CASP, derivata dalla versione originale a 19 item (Hyde at al 2003). In una sezione separata del progetto, SHARE pone domande più dettagliate sugli stati di salute, avvalendosi di vignette per correggere eventuali errori di interpretazione da parte delle persone intervistate. Le analisi iniziali dei dati del progetto SHARE (Borsch-Supan 2005a) mostrano che, mentre il 50% dei danesi intervistati ritiene di avere una salute buona o eccellente, meno del 20% degli spagnoli riferisce la stessa cosa. Quando i dati sono stati assimilati in un unico indice per la salute (che comprende lo stato di salute, i sintomi e le limitazioni), in cui 0 rappresenta la salute peggiore ed 1 la salute perfetta, il punteggio medio degli spagnoli era 0,70, mentre quello dei danesi era 0,75.

Più in generale, i dati di SHARE mostrano un consistente gradiente nord-sud. Per contro, lo studio HALE dell’OMS (Healthy Life Expectancies), che ha unificato gli indicatori di esiti fatali e non fatali di salute in una singola misura, ha chiaramente mostrato che all’età di 50 anni la popolazione generale spagnola si trova in una condizione di salute migliore rispetto a quella danese di pari età. La ragione principale di tale discrepanza risiede negli strumenti utilizzati nel progetto SHARE: la sua concettualizzazione di salute come un’insieme di diagnosi, sintomi, ADL e IADL (ed una limitata selezione di domini di funzionamento) non è in grado di distinguere chiaramente la salute, che è un fenomeno oggettivo, dal fenomeno soggettivo rappresentato dalla qualità di vita e dal benessere.


Matilde Leonardi: Neurology, Public Health, Disability Unit – Neurological Institute Carlo Besta IRCCS Foundation, Milan – Italy
leonardi@istituto-besta.it .
Somnath Chatterji: WHO Multi-country Studies Team (MCS), World Health Organization, Geneva, Switzerland.
E. Jerome Bickenbach: Department of Philosophy, Queen’s University, Kingston, Canada.


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