QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

4.3 I Conti di Risparmio Sanitari negli Stati Uniti

Negli Stati Uniti, sin dal 1997 i Conti di Risparmio Sanitari sono sottoposti a una fase sperimentale su larga scala nell’ambito di un progetto statale che comprende un numero limitato di assicurati. Come avviene in Sudafrica, le polizze malattia vengono offerte in combinazione con i Conti di Risparmio Sanitari in alternativa alle assicurazioni private (Prescott e Nichols, 1998).
La maggioranza degli Statunitensi possiede un’assicurazione sanitaria privata. Chi non se ne può permettere una riceve servizi minimi dai sistemi sanitari sociali Medicaid e Medicare. Ciononostante, il 15% della popolazione (40 milioni di persone) non possiede alcuna forma di assicurazione. Per questa ragione, oltre al tentativo di contrastare l’aumento della spesa sanitaria, l’obiettivo principale delle politiche sanitarie per i prossimi anni sarà quello di ridurre la percentuale di persone sprovviste di copertura medica.
Negli Stati Uniti, l’idea dei Conti di Risparmio Sanitari originariamente è venuta a John C. Goodman e ha iniziato a circolare nel Centro nazionale di analisi delle politiche (National Centre for Policy Analysis). In un contesto americano caratterizzato da un marcato aumento delle spese sanitarie, si è sviluppato un tale approccio per limitare il rischio morale da parte degli assicurati, specialmente nel caso delle cure ambulatoriali fornite dai medici. In uno studio del 1992, Goodman e Musgrave sono giunti alla conclusione secondo la quale l’aumento delle franchigie delle assicurazioni sanitarie portava a una riduzione notevole dei premi (Goodman e Musgrave, 1992). L’introduzione dei Conti di Risparmio Sanitari veniva considerata un possibile strumento per finanziare franchigie più alte, poiché non si può dare per scontato che tutti risparmieranno automaticamente a sufficienza per coprire le franchigie (Scandlen, 2001).
Successivamente, all’inizio degli anni Novanta, si è avuto un acceso dibattito circa l’introduzione dei Conti di Risparmio Sanitari (Pauly, 1995; Pauly et al., 1991; Keeler et al., 1996; Nichols et al., 1996), nell’ambito del quale la proposta di Pauly e Goodman (1995) ha ricevuto sostegno da più parti (Nichols, 1996). Il punto principale della proposta riguardava l’introduzione di incentivi fiscali che i cittadini avrebbero versato volontariamente sui Conti di Risparmio Sanitari, mentre questi ultimi sarebbero stati offerti dalle compagnie congiuntamente alle assicurazioni con franchigie elevate.
In conseguenza del grande interesse dimostrato dall’opinione pubblica nei confronti dei Conto di Risparmio Sanitari, nel 1996 i Repubblicani hanno adottato un modello analogo nella loro piattaforma elettorale contro Bill Clinton. Sebbene i Democratici siano poi risultati vincitori, nel 1996 il Congresso ha varato una legge che permette alle compagnie private di offrire Conti di Risparmio Sanitari insieme alle assicurazioni con franchigie elevate.
Nel quadro del Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA, Legge 104-191, 21 agosto 1996) inizialmente l’offerta di Conti di Risparmio Sanitari è stata limitata a un periodo quadriennale (1997-2000) per poi essere prolungata di altri due anni, con scadenza al 2002 (Scandlen, 2001).
Tuttavia, poiché i circoli politici temevano il verificarsi di conseguenze negative (per es., una selezione avversa), il campo di applicazione del progetto è stato ridotto drasticamente. Il numero di Conti di Risparmio Sanitari è stato limitato per legge a 750.000 in tutti gli Stati Uniti. Dato che erano permessi anche conti che coprivano i familiari, esisteva un potenziale di due milioni di Americani che potevano usufruirne. Inoltre, la partecipazione al progetto è stata riservata esclusivamente ai lavoratori in proprio e ai lavoratori di aziende con meno di 50 dipendenti (Prescott e Nichols, 1998). A queste condizioni le compagnie private potevano offrire un contratto che comprendeva un’assicurazione contro i grandi rischi e una franchigia finanziata da un Conto di Risparmio Sanitario.
A differenza del sistema adottato in Sudafrica, negli Stati Uniti la franchigia era applicata sia agli ambiti discrezionali che a quelli non discrezionali della gamma dei servizi sanitari. Tuttavia, in base alla legge HIPAA, la franchigia doveva essere compresa tra i 1.500 e i 2.500 dollari per ciascun individuo e tra i 3.000 e i 4.500 dollari per famiglia. A seconda del contratto di assicurazione, al dipendente o al datore di lavoro (ma non a entrambi) era permesso fare versamenti esentasse sui Conti di Risparmio Sanitari nel corso di un certo anno. Il totale versato annualmente non poteva superare il 65% della franchigia individuale e il 75% della franchigia dei conti che coprivano le spese dei familiari. Alle singole compagnie di assicurazione si lasciava decidere l’entità degli interessi corrisposti sul capitale accumulato nei conti (Legge 104-191, 21 agosto 1996).
Negli Stati Uniti l’acceso dibattito ideologico sui Conti di Risparmio Sanitari è continuato anche dopo la conclusione di questo progetto su scala nazionale. I risultati dello studio non sono stati ancora valutati in maniera definitiva; di conseguenza, nell’insieme è necessario essere cauti se si desiderano fare osservazioni sul suo successo che siano basate su dati concreti.
Gli oppositori dei Conti di Risparmio Sanitari sottolineano la scarsa richiesta da parte degli assicurati, che comprendevano circa 50.000 titolari alla fine del 1998 (Dipartimento del tesoro, 1999), poi passati a 150.000 al termine del 2000 (Bunce, 2001), a testimonianza della inadeguatezza del progetto per una popolazione più vasta. I fautori di questo modello ribattono che le limitazioni previste dalla legge HIPAA erano così complicate che il semplice concetto di Conto di Risparmio Sanitario sfuggiva alla comprensione di molti degli assicurati, che quindi non la consideravano. Inoltre, sostenevano che il limite del 65 o 75% della franchigia per calcolare i versamenti esentasse sul conto era troppo basso per finanziare adeguatamente la franchigia stessa (Ragioneria generale degli Stati Uniti, 1998).
Uno studio condotto dal Buckeye Institute for Public Policy Solutions che riguardava 400 compagnie di assicurazione ha dimostrato che con i Conti di Risparmio Sanitari le spese mediche degli assicurati erano calate del 40%. Un altro studio della Rand Corporation ha invece calcolato che la diminuzione era compresa tra lo 0 e il 13%. D’altro canto, quest’ultima ricerca respinge l’idea che i Conti di Risparmio Sanitari porterebbero a una selezione sfavorevole e all’esclusione dei grandi rischi. Keeler et al. (1996) hanno dimostrato con una simulazione che i Conti di Risparmio Sanitari rappresentano una soluzione interessante proprio nel caso dei grandi rischi.
Questa tesi viene avallata anche dalle grandi compagnie di assicurazione americane, come la Golden Rule Insurance Company e l’American Health Value Company, le quali sostengono che gli assicurati che scelgono i Conti di Risparmio Sanitari si distribuiscono in maniera piuttosto omogenea tra le varie fasce d’età e di rischio di morbilità (Bunce, 2001).
Inoltre va ricordato che, tra chi ha scelto i Conti di Risparmio Sanitari nel corso del progetto, 4 persone su 10 prima non avevano alcun tipo di assicurazione, il che conferma che la forte riduzione dei premi che accompagna i Conti di Risparmio Sanitari fa sì che per i cittadini a basso reddito sia più facile permettersi un contratto di assicurazione (Ragioneria generale degli Stati Uniti, 1998).
Comunque, negli USA sono necessarie ulteriori ricerche empiriche affinché sia possibile valutare in maniera rigorosa il periodo sperimentale compreso tra il 1996 e il 2002. Gli studi condotti finora si basano su simulazioni su scala ridotta basate su assunti discutibili o non dispongono di un campione sufficientemente ampio da fornire prove tangibili (Dixon, 2002).
Molti fautori dei Conti di Risparmio Sanitari hanno formulato proposte diverse su come sviluppare in maniera intelligente il modello e coprire strati più ampi della popolazione americana (Pauly e Herring, 2000; Laditka, 2001; Cardon e Showalter, 2001). L’amministrazione Bush ha prolungato il progetto pilota fino alla fine del 2003 e ha eliminato molte delle precedenti restrizioni. Così i Conti di Risparmio Sanitari sono stati resi disponibili a dipendenti e lavoratori in proprio senza limitazione di numero. Tra l’altro, l’importo che può essere versato esentasse sui Conti di Risparmio Sanitari è stato portato al 100% della franchigia (Dipartimento del tesoro, 2004).
Anche se il progetto pilota per l’introduzione dei Conti di Risparmio Sanitari nelle assicurazioni mediche private è stato prolungato fino al termine del 2003, l’amministrazione Bush ha sviluppato un altro modello che entrerà in vigore a partire dal 1 gennaio 2004 e che riguarda gli assistiti di Medicare. In base a questo nuovo approccio, tutti quelli che hanno diritto a usufruire di Medicare hanno la facoltà di optare per una polizza con franchigia minima di 1000 dollari per i single e 2000 dollari per le famiglie in congiunzione con i Conti di Risparmio Sanitari. I datori di lavoro possono offrire questi programmi ai loro dipendenti, a prescindere dal loro numero, purché ricevano l’approvazione di Medicare. I programmi sono finanziati da contributi calcolati sulle retribuzioni al lordo delle tasse e da contributi versati dal datore di lavoro. L’idea di base è che i fruitori di Medicare possano sostenere le “spese qualificate” (per es. le prescrizioni dei farmaci e le parcelle mediche) coperte in maniera insufficiente dall’assicurazione sanitaria fornita da Medicare. La prima relazione sugli effetti del nuovo programma è attesa per la fine del 2004 (Dipartimento del tesoro, 2004).

5. Confronto tra diversi approcci ai Conti di Risparmio Sanitari

Per quanto riguarda i motivi che hanno condotto all’istituzione dei Conti di Risparmio Sanitari, emergono evidenti differenze. Singapore ha optato per un approccio chiaramente più generalizzato rispetto agli altri due Paesi. A Singapore, a parte essere strutturati con l’obiettivo di ridurre il rischio morale, i Conti di Risparmio Sanitari contribuiscono anche a ovviare a problemi demografici e fungono da riserve per gli anziani. Tuttavia, per ottenere questo secondo risultato sono necessari finanziamenti elevati e un’adesione su larga scala al progetto da parte della popolazione, e Singapore soddisfa entrambe le condizioni. In questo contesto, un ruolo importante spetta anche agli investimenti pubblici resi possibili dalla creazione di riserve di capitale. Al contrario, gli obiettivi principali degli altri approcci riguardano il contenimento dei costi e l’espansione delle coperture assicurative, e sono mirati soprattutto al finanziamento delle franchigie. Quindi la questione del rischio morale passa chiaramente in primo piano (Schreyögg, 2003b). Per quanto concerne i vari modi di concepire i Conti di Risparmio Sanitari, emergono differenze notevoli anche tra gli approcci adottati nei Paesi qui analizzati. La tabella 1 opera una distinzione in base a criteri diversi.

Tabella 1: Confronto tra i modi di concepire i Conti di Risparmio Sanitari a Singapore, in Sudafrica e negli USA sulla base di criteri definiti

Sulla base del confronto operato alla tabella 1, risulta evidente che l’idea dei Conti di Risparmio Sanitari si sta sviluppando secondo due orientamenti. Singapore ha scelto una forma pubblica di assicurazione sanitaria gestita dallo Stato. Il Sudafrica e gli Stati Uniti integrano invece i Conti di Risparmio sanitari con i loro sistema di polizze malattie private unitamente ad assicurazioni contro i grandi rischi calcolate in base ai rischi stessi.
Tuttavia, l’approccio adottato a Singapore trova applicazione più ampia. Per quanto possibile, dovrebbe coprire l’intera popolazione: per questo motivo già diversi milioni di persone sono titolari di un Conto di Risparmio Sanitario, che a Singapore serve a finanziare la franchigia o certi settori dei servizi medici. Gli interessi corrisposti sui capitali depositati nei Conti di Risparmio Sanitari variano notevolmente, a seconda della loro strutturazione nei singoli Paesi. Mentre a Singapore il capitale viene remunerato approssimativamente in base ai tassi di mercato, gli interessi corrisposti in Sudafrica e negli Stati Uniti dipendono dalle singole compagnie di assicurazione (Schreyögg, 2003b).

6. Conclusioni

È difficile stabilire se i Conti di Risparmio Sanitari possano rappresentare una strada percorribile per finanziare l’assistenza medica in Europa. Anche se tale approccio sembra incontrare un certo successo nel contesto di Singapore, indubbiamente esso si avvale di fattori culturali come l’influenza del confucianesimo sulla famiglia e la predisposizione al risparmio. Sebbene la pretesa di trasferire in toto questi modelli non sia realistica, tutti contengono degli elementi che potrebbero essere introdotti nei sistemi sanitari europei per migliorarne i risultati.
Grazie alla grande flessibilità, il modello ha chiaramente dimostrato di essere adatto per una pluralità di strategie e obiettivi. Esso può rappresentare un’integrazione delle forme di finanziamento esistenti a livello statale come pure a livello del mercato per le compagnie di assicurazione private. In ambito pubblico, nei Paesi europei i Conti di Risparmio Sanitari potrebbero affiancarsi ai sistemi esistenti finanziati dal gettito fiscale o dai contributi senza che siano necessarie profonde modifiche. Questo tipo di intervento ha avuto successo a Singapore perché il sistema esistente in origine per il finanziamento del servizio sanitario tramite prelievo fiscale non è stato abolito del tutto, bensì semplicemente ridotto a favore dei Conti di Risparmio Sanitari.
Un’altra possibilità di realizzare questo approccio potrebbe prevedere l’introduzione di franchigie basate sul reddito, le quali potrebbero essere finanziate dai Conti di Risparmio Sanitari. Le rispettive casse malattia o lo Stato sarebbero chiamati a prelevare mensilmente, oltre ai contributi per l’assicurazione, una certa somma dall’assicurato, la quale sarebbe calcolata su base individuale e andrebbe a finire sui Conti di Risparmio Sanitari. Gli importi prelevati dovrebbero ammontare a una cifra massima annuale da destinare alla franchigia, che in tal modo risulterebbe completamente coperta. È probabile che le spese sanitarie si riducano notevolmente in conseguenza della franchigia, che determinerebbe comportamenti diversi da parte degli assicurati e di chi fornisce i servizi medici. Ciò significa che in un secondo momento sarebbe possibile ridurre i contributi o le tasse.
Oltre a questa possibilità, che sottolinea principalmente gli aspetti legati al rischio morale, sono ipotizzabili meccanismi volti all’accumulo di riserve finanziarie per la vecchiaia che possano far fronte ai problemi demografici. Queste riserve possono essere accumulate individualmente da ciascuno secondo l’approccio indicato dai Conti di Risparmio Sanitari, oppure collettivamente, come avviene nelle assicurazioni mediche private in Germania o come è stato proposto da Henke et al. (2002) e Johannssen (2003) per il sistema tedesco di assicurazione sanitaria obbligatoria per legge.
Infine, questo modello può rappresentare un primo passo verso la riforma sostenibile delle strutture di finanziamento dei sistemi sanitari europei. Diversi Paesi non europei (per es. Australia, Canada, Malaysia e Hong Kong) stanno già prendendo in considerazione la possibilità di introdurre i Conti di Risparmio Sanitari nei loro sistemi sanitari.³ In Europa è assolutamente necessario un dibattito sui Conti di Risparmio Sanitari e su modelli analoghi al fine di garantire sistemi sanitari sostenibili anche in futuro.

3 Per ulteriori dettagli cfr.: Hindle e McAuley (2000); Australian Health Insurance Association (1993); Commonwealth Department of Health, Housing, Local Government and Community Services (1993); Forget et al. (2002); Gratzer (1999, 2002); Hurley (2000); Report of the Alberta Premier’s Advisory Council on Health (2001).

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