QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

4. I Conti di Risparmio Sanitari in pratica

I Conti di Risparmio Sanitari esistono già in diversi Paesi, come Singapore, il Sudafrica, la Cina e gli Stati Uniti.¹ Dato che i maggiori progressi finora sono stati compiuti a Singapore, in Sudafrica e negli Stati Uniti, ci limiteremo a illustrare queste tre situazioni.

4.1. I Conti di Risparmio Sanitari Singapore

Dopo che Singapore ha ottenuto l’indipendenza nel 1959, almeno inizialmente sono stati mantenuti i sistemi di previdenza sociale messi in piedi dai Britannici. Il sistema sanitario esistente era molto simile al British National Health Service. La salute era considerato un bene pubblico che doveva essere garantito secondo i bisogni della popolazione. Sia il finanziamento che la fornitura dei servizi erano completamente in mano allo Stato (Toth e Low, 1991). Mentre il finanziamento si basava sul gettito fiscale, i servizi sanitari venivano forniti da istituzioni statali. All’inizio degli anni Ottanta si prevedeva un sensibile aumento della percentuale di anziani sul totale della popolazione, con conseguente crescita della spesa sanitaria. Anche i rapidi progressi delle tecnologie applicate alla medicina contribuivano all’aumento dei costi. Secondo le previsioni, di fronte alla lievitazione dei costi e alla diminuzione del gettito fiscale determinata dall’assottigliamento della forza lavoro, un sistema sanitario finanziato interamente con le tasse a lungo termine non sarebbe più stato in grado di garantirsi le risorse necessarie (Phua, 1991). Inoltre, si era giunti alla conclusione che, poiché non rifletteva i costi, un sistema che considerava la salute un bene pubblico da fornire a richiesta negava il principio economico della scarsità delle risorse. Era dunque necessaria una riforma per risolvere i problemi demografici previsti e allo stesso tempo creare incentivi per agire in prospettiva economica, nel rispetto del principio secondo il quale i servizi sanitari rappresentano una risorsa scarsa (Schreyögg, 2003a).
Con la creazione una nuova forma di finanziamento della sanità, il vecchio regime non diventava assolutamente obsoleto da un giorno all’altro. Al contrario, il sistema finanziato dalle tasse diventava solo uno dei pilastri su cui si reggeva la struttura completa, e veniva gradualmente affiancato dagli altri due. Inizialmente, nel 1984, Singapore ha introdotto il secondo pilastro sotto forma del sistema dei Conti di Risparmio Sanitari chiamato Medisave, in base al quale ogni lavoratore retribuito nel Paese deve versare dal 6 all’8% del reddito, a seconda dell’età, in un conto individuale gestito dallo Stato. Se marito e moglie lavorano, hanno un conto Medisave a testa con cui finanziare le rispettive spese mediche e quelle dei figli fino a quando questi non abbiano raggiunto l’età lavorativa. Alla fine del 2001 Singapore registrava 2,7 milioni di conti Medisave che, con una popolazione di 3,26 milioni di abitanti, corrispondevano a un tasso di copertura dell’84%. Poiché i servizi sanitari per bambini e anziani sono finanziati dai conti Medisave dei familiari, la copertura ottenuta era quasi totale (Ministero della sanità, 2002).
I risparmi sui conti erano investiti dal governo sul mercato finanziario e gli interessi erano corrisposti in base ai tassi di mercato (Asher, 1995, p, 3ss) In caso di malattia, ognuno può pagare le cure per sé e per quelli che mantiene attingendo al proprio Conto di Risparmio Sanitario. Tuttavia, solo i costi di ricovero ospedaliero e certe spese ambulatoriali approvate dallo Stato in un elenco dei servizi possono essere pagati tramite il Conto di Risparmio Sanitario. Nel caso di servizi ambulatoriali non compresi nell’elenco di cui sopra prestati dal medico per curare malattie non gravi e fornire i relativi farmaci, ciascun cittadino è tenuto a pagare le spese in cui è incorso come se si trattasse di consumi privati. Tutti ricevono regolari estratti conto che descrivono lo stato dei conti di risparmio (Singh, 1999).
Non appena il conto Medisave raggiunge un saldo di circa 30.000 euro, tutti gli ulteriori versamenti effettuati vengono automaticamente trasferiti sul conto di risparmio del titolare, conto che tutti i cittadini di Singapore devono avere per legge. Il secondo pilastro del sistema Medisave è dato dall’idea che i regimi di assicurazione sanitaria finanziati dal fisco hanno comportato inefficienze nello sfruttamento delle risorse perché gli assicurati spesso chiedono servizi inutili dal punto di vista medico. Inoltre, si presume che un piano di risparmio riduca le conseguenze della distribuzione generazionale dai cittadini più giovani a quelli più anziani, ridistribuzione che avviene, seppure in forme diverse, sia nei sistemi a base contributiva che in quelli finanziati dal fisco. Ciò detto, poiché i Conti di Risparmio Sanitari non prevedono alcun bilanciamento dei vari rischi per la salute, il costo della cura delle malattie croniche o gravi spesso supera l’importo depositato sul conto (Massaro e Wong, 1995). Per questi casi nel 1990 si è creato un terzo pilastro che completa Medisave e può essere considerato un’assicurazione contro i grandi rischi, interamente funzionante secondo i principi assicurativi senza comprendere alcun tipo di ridistribuzione del reddito. Esso è volto a finanziare sia le cure ospedaliere più costose, sia la cura ambulatoriale di malattie croniche. I contributi malattia sono versati sotto forma di premi in base all’età e possono essere finanziati con i risparmi personali (cioè con il proprio Conto di Risparmio Sanitario) (Massaro e Wong, 1995).
A parte i due pilastri aggiuntivi, il finanziamento fiscale garantisce anche i servizi sanitari di base dei cittadini a basso reddito che non dispongono di un Conto di Risparmio Sanitario o che non riescono a risparmiare in maniera sufficiente. I servizi minimi vengono assicurati da versamenti diretti a favore dei cittadini meno abbienti sotto forma di un fondo chiamato Medifund, istituito e introdotto dallo Stato nel 1993. D’altra parte, alcune tipologie di posto letto in ospedale sono finanziate tramite il gettito fiscale (Low e Chon, 1997) secondo livelli diversi in base alla categoria (A-B-C). Mentre i posti letto di tipo C (corsia) sono sovvenzionati per l’80% dallo Stato, il tipo A (letto in stanza singola) non riceve alcun sussidio. Tutti i pazienti, senza distinzione di tipologia di letto, ricevono lo stesso tipo di cure. Il concetto dei pilastri finanziari permette ai cittadini di scegliere le categorie di letto inferiori, C o B2 (sei letti) (Lim, 1998). Se si desidera una categoria superiore, si ha la possibilità di optare per un’assicurazione contro i grandi rischi più generosa e con premi più alti, o si può saldare la differenza di tasca propria o con una polizza malattie privata.
La realizzazione del sistema dei Conti di Risparmio Sanitari a Singapore non è ancora stata completata perché la generazione che è andata in pensione prima del 1984 non ha potuto accumulare capitale e dunque viene finanziata dai famigliari o dallo Stato. Perciò il sistema non sarà portato a compimento fino al 2030 anche se, secondo gli esperti, finora ha dimostrato la sua validità sotto diversi aspetti (Massaro e Wong, 1995; Goodman e Musgrave, 1994; Pauly, 2001; Prescott e Nichols, 1998).
Mentre i Paesi europei e gli Stati Uniti hanno assistito a un forte aumento delle spese sanitarie, a Singapore negli ultimi anni il livello di spesa si è stabilizzato attorno al 3% del Prodotto nazionale lordo (Ministero della sanità di Singapore, 2002). È veramente sorprendente perché il reddito pro capite, lo standard di vita e il livello di assistenza sanitaria sono paragonabili, per esempio, a quelli tedeschi. Fino a un certo punto la spiegazione può essere cercata nella percentuale ridotta di over 65 tra la popolazione di Singapore (circa il 7,3%), più bassa che nei Paesi europei. Ciò detto, i calcoli indicano che, anche ipotizzando una percentuale di ultrasessantacinquenni pari al 14% (analoga a quella europea), la spesa sanitaria continuerebbe ad aggirarsi solamente attorno al 5,8% (Low et al, 1996). Questo può non essere dovuto esclusivamente all’introduzione dei Conto di Risparmio Sanitari, ma vari studi indicano una pluralità di ragioni per ritenere che essi abbiano almeno contribuito in maniera ragguardevole a un simile risultato (Prescott e Nichols, 1998; Schreyögg, 2003a).
Inoltre, l’alto grado di responsabilizzazione del sistema evidentemente conduce a un maggiore senso di controllo da parte del paziente, che si manifesta in vari modi e che si ripercuote sulla condotta di chi fornisce i servizi (Choon e Low, 1998). Il fenomeno è lampante, dato che a Singapore molti pazienti sottoposti a cure si sforzano di affermare la propria influenza sui costi da sostenere e sull’efficacia dei trattamenti (Massaro e Wong, 1995). Di conseguenza, il maggiore controllo da parte dei pazienti si traduce in una potenziale riduzione di condotte ex post caratterizzate da rischio morale. Allo stesso tempo, il sistema fornisce incentivi maggiori alla prevenzione volti quindi a evitare comportamenti ex ante caratterizzati da rischio morale (Schreyögg, 2002).
A ciò si deve aggiungere che il cumulo degli accantonamenti presenti nei Conti di Risparmio Sanitari si aggira sui 13,1 miliardi di euro e costituisce una risorsa finanziaria importante per gli investimenti nell’economia nazionale di Singapore (Asher, 2002). In ultima analisi, a oggi l’esperienza di Singapore nel campo dei Conti di Risparmio sanitari può dirsi positiva.

4.2 I Conti di Risparmio Sanitari in Sudafrica

Il Sudafrica ha fatto proprio il concetto dei Conti di Risparmio Sanitari secondo modalità diverse da Singapore. In questo caso, questi strumenti vengono offerti da compagnie di assicurazione private.
In Sudafrica, i servizi sanitari generici sono garantiti da un sistema pubblico che si basa sulle entrate del fisco. A seguito di un maggiore razionamento in seno al settore pubblico, un numero crescente di persone si affida a polizze malattia private. Al momento attuale il 20% della popolazione risulta possedere un’assicurazione privata, mentre il restante 80% è garantito dal sistema pubblico (Ramsay, 2001). Il numero delle assicurazioni private cresce del 2-3% annuo. Negli anni Ottanta e all’inizio degli anni Novanta si è registrato un aumento della spesa sanitaria e di conseguenza anche i premi assicurativi nel settore privato sono cresciuti di oltre il 20% annuo (Sönderlund et al., 1998). Il mercato delle assicurazioni private era soggetto a una regolamentazione molto rigida e comprendeva organizzazioni non a fini di lucro caratterizzate da eccessiva burocrazia. A seguito della deregolamentazione generalizzata del 1994, che tra le altre cose ha liberalizzato i premi assicurativi delle compagnie private, la maggiore competizione tra il crescente numero di attori ha portato a un chiaro rallentamento della crescita dei premi (Matisonn, 2000; McIntyre, 1997).
A partire da questa deregolamentazione, il mercato ha visto sorgere un’ampia offerta di programmi assicurativi. Oltre a diversi Programmi di gestione dell’assistenza delle Organizzazioni sanitarie americane (HMO: American Health Maintenance Organisations), è possibile scegliere anche una combinazione di servizi assicurativi e Conti di Risparmio Sanitari. I premi dell’assicurazione vengono calcolati in base ai rischi individuali, in modo tale da coprire tutte le spese affrontate per la cura di malattie croniche o per ricoveri ospedalieri particolarmente costosi. Dato che è molto difficile prevederne l’importo, queste spese vengono definite “non discrezionali” (Ramsay, 2001). Invece le spese discrezionali relative ai trattamenti ambulatoriali vengono rimborsate dall’assicurazione solo se superano una franchigia che si aggira attorno ai 1.000 euro annui.
In Sudafrica i Conti di Risparmio Sanitari servono a colmare il divario tra spese e franchigia, così l’assicurato può finanziarla tutta o in parte. Sta all’assicurato decidere l’entità della somma da versare mensilmente sul conto, ma la maggior parte delle persone stipula un contratto di risparmio che ogni anno permette di raggiungere un importo pari a circa 1.100 euro, cioè l’equivalente della franchigia. Quando si ricorre ai servizi sanitari, le somme dovute per la franchigia vengono prelevate dai Conti di Risparmio Sanitari secondo il principio delle corresponsioni in natura. Dato che la tessera sanitaria funziona come un carta di credito, chi fornisce i servizi può utilizzarla per l’addebito diretto di tali importi (Matisonn, 2000).
I Conti di Risparmio Sanitari sono gestiti dalle compagnie di assicurazione. Queste ultime investono sul mercato il capitale accumulato (Benko, 2000). Anche se ci sono variazioni a seconda della compagnia, gli assicurati ricevono un interesse di circa il 7,5% sul capitale depositato sul conto. In caso di scoperto, il tasso di interesse sarà sempre del 7,5%.² Alcune compagnie di assicurazione collegano i Conti di Risparmio Sanitari a un sistema di punteggio volto a incentivare l’assicurato a impegnarsi in misure preventive a favore della propria salute. In base ai servizi di prevenzione gli assicurati ottengono punti che danno loro diritto a un’ampia gamma di sconti. Nel caso della compagnia assicurativa Discovery Health, per esempio, una donna di 45 anni riceve 2.500 punti per una mammografia. A parte gli altri sconti, gli assicurati che superano i 60.000 punti pagano solo l’8% del prezzo dei biglietti per i voli interni gestiti da British Airways (Matisonn, 2000).
In Sudafrica l’abbinamento tra piani di assicurazione e Conti di Risparmio Sanitari ha incontrato un successo sicuramente maggiore rispetto ad altre iniziative. Questa combinazione detiene già il 50% del mercato delle assicurazioni private a livello nazionale. Alcuni autori sono critici nei confronti della versione sudafricana del modello basato sui Conti di Risparmio Sanitari perché sarebbe attraente soprattutto per gli assicurati più giovani e in salute, conducendo quindi a una selezione avversa (Söderlund e Hansl, 2000).
Uno studio condotto dal Centro nazionale di analisi delle politiche ha però scoperto che chi era assicurato con i Conti di Risparmio Sanitari non godeva di condizioni di salute migliori rispetto a chi usufruiva di sistemi diversi. Inoltre è stato confermato che gli assicurati sia giovani che anziani optano per i modelli comprendenti i Conti di Risparmio Sanitari e che le spese sostenute da queste persone per le cure ambulatoriali erano notevolmente inferiori rispetto alle spese di chi godeva della tradizionale assicurazione multirischio sudafricana. Infine, lo studio non ha indicato alcuna possibilità di sostituire il ricovero ospedaliero alle cure ambulatoriali per sottrarsi agli obblighi imposti su questi ultimi dalla franchigia (Matisonn, 2000).

1 Per ulteriori dettagli sul progetto cinese relativo ai Medical Sevings Accounts cfr. Hsiao (1995); Liu e Hsiao (1995).
2 Discovery Health, uno dei maggiori assicuratori, calcola un interesse pari al 7,5%. Il mantenimento dello stesso interesse sia in caso di saldo positivo che in caso di saldo negativo si spiega con la specifica strategia di mercato.

Pagine: 1 2 3 4 5