QUADERNI EUROPEI SUL NUOVO WELFARE

Le assicurazioni sanitarie private nei Paesi OCSE

3. Tipi di assicurazioni sanitarie private

Le assicurazioni private hanno funzioni diverse per motivi diversi nei vari Paesi OCSE. In alcuni rappresentano il programma primario di copertura sanitaria per almeno una parte della popolazione; in altri sono un duplicato del sistema pubblico e si presentano come un’alternativa a quest’ultimo; in un ultimo gruppo integrano o completano i servizi pubblici.
All’origine dei diversi ruoli e delle dimensioni del mercato delle assicurazioni malattia private nei Paesi OCSE (cfr. tabella 1) vi sono numerosi fattori. Molte nazioni hanno una certa tradizione per quanto riguarda il mercato privato dei finanziamenti e dei servizi in ambito sanitario, mercato che infatti ha dimensioni notevoli. Il programma assicurativo e assistenziale previsto per legge determina quali siano i servizi, gli operatori e le fasce sociali che rientrano nel sistema privato, mentre è la politica governativa nei confronti del mercato delle assicurazioni private a stabilirne la struttura e le dimensioni. Spesso anche la presenza di assicurazioni malattia fornite dal datore di lavoro può spiegare le dimensioni del settore privato (come ad esempio avviene negli Stati Uniti, in Canada e in Francia). Anche il desiderio di servizi medici più rapidi e numerosi da parte dei consumatori o il loro livello di soddisfazione per quanto concerne i programmi pubblici influenzano la domanda di assicurazioni sanitarie private.

4. Le assicurazioni sanitarie private migliorano l’accesso all’assistenza e alle cure mediche?

Il contributo prestato dalle assicurazioni sanitarie private al miglioramento dell’accesso all’assistenza e alle cure mediche varia in funzione delle dimensioni raggiunte dal mercato privato e dell’ampiezza della mutualizzazione della protezione dei rischi.
Per esempio, lo sviluppo del mercato assicurativo privato non è stato sufficiente a offrire una copertura finanziaria significativa in Corea, in Messico, in Grecia o in Turchia nonostante la presenza di gravi lacune a livello dei servizi offerti o della popolazione coinvolta nel sistema sanitario pubblico. Ciò può dipendere da diversi fattori, che vanno dalla scarsa tradizione in fatto di mercati assicurativi privati alle questioni relative all’entità dei premi.
L’accesso ai servizi rimane un aspetto chiave anche laddove esiste un mercato privato. Nei Paesi in cui questo settore è soggetto a una regolamentazione scarsa o lasca, i soggetti ad alto rischio spesso incontrano problemi nell’ottenere polizze a prezzi ragionevoli. Molti membri OCSE hanno cercato di promuoverne la disponibilità e di contenerne i prezzi introducendo misure che riguardano l’intero mercato assicurativo privato o solo quei settori che riguardano i gruppi più vulnerabili.
Ovviamente, nei casi in cui il programma pubblico non copre tutta la popolazione né tutti i tipi di servizi, le assicurazioni private hanno migliorato l’accesso alle cure. Tuttavia spesso emergono ingiustizie, in genere perché le polizze private vengono stipulate soprattutto dalle fasce ad alto reddito della cittadinanza.
Per esempio, nei sistemi paralleli, le assicurazioni private forniscono — a chi può permettersele — cure, possibilità di scelta e rapidità dei servizi di livello superiore rispetto all’offerta del sistema pubblico. In particolare, chi stipula una polizza privata può beneficiare di tempi d’attesa più brevi nel caso di prestazioni di chirurgia elettiva, ma non vi sono segnali inconfutabili che ciò si verifichi anche nel settore pubblico, cioè l’unica scelta disponibile per chi ha un reddito più basso.
Inoltre emergono problemi di equità anche legati al fatto che in alcuni Paesi il settore sanitario privato offre agli operatori livelli di retribuzione superiori a quelli offerti dalle strutture pubbliche. Anche se ciò contribuisce ad aumentare la produttività e il volume dei servizi offerti dal comparto privato, la quantità e la qualità dei servizi pubblici potrebbero averne a soffrire, soprattutto quando le responsabilità e gli obblighi degli operatori sanitari nei confronti dei pazienti non risultano definiti in maniera chiara né sottoposti a controllo. Per evitare tali problemi, in alcuni sistemi i responsabili a livello decisionale hanno introdotto regole atte a limitare la possibilità che chi possiede un’assicurazione privata benefici di una più ampia scelta di cure di livello superiore. È il caso dei Paesi Bassi, per esempio; in questo modo si riduce al minimo il rischio che vengano a crearsi due livelli di assistenza medica in base al tipo di assicurazione, e dunque al livello di reddito.

5. Le assicurazioni sanitarie private ampliano le possibilità di scelta e innalzano il livello di reattività?

In molti Paesi OCSE le assicurazioni mediche private hanno ampliato le possibilità di scelta degli utenti e hanno reso più reattivi i sistemi sanitari. Innanzitutto, la possibilità di stipulare una polizza privata già di per sé offre ai consumatori l’opportunità di finanziare di tasca propria i servizi medici e gli operatori del settore. In seconda battuta, nella maggior parte dei Paesi con sistemi paralleli, le assicurazioni private hanno esteso la gamma di possibilità tra le quali il singolo può scegliere in termini di operatori sanitari e tempistica delle cure, anche se questo ampliamento dipende dalla libertà di scelta già presente nel sistema pubblico. In terzo luogo, la maggior parte dei privati offre ai consumatori un’ampia varietà di prodotti tra cui è possibile scegliere quello più adatto alle esigenze di ciascuno.
Ovviamente, affinché i consumatori possano compiere scelte ragionate, il materiale informativo e il marketing dei prodotti devono essere chiari e permettere il confronto tra le offerte disponibili sul mercato. In alcuni Paesi, come la Svizzera e gli Stati Uniti, i consumatori si sono lamentati delle informazioni fornite nelle agenzie assicurative e hanno indotto governi o organizzazioni private a intervenire fornendo informazioni comparative a proposito di qualità, caratteristiche e costi dei programmi sanitari.
Tuttavia, l’ampia scelta di prodotti può rendere più difficile l’accesso alla copertura da parte dei pazienti che hanno più possibilità di ammalarsi, tanto da segmentare rigidamente il mercato in base alle categorie di rischio. Per evitare che i gruppi vulnerabili vengano espulsi dal mercato dell’assistenza privata a causa dei prezzi eccessivi, come in effetti è avvenuto in certi Paesi OCSE, alcuni responsabili a livello decisionale hanno limitato la portata della flessibilità e della carica innovativa delle compagnie di assicurazione, per esempio stabilendo per legge un numero minimo di prestazioni che la polizza è tenuta a coprire, imponendo una standardizzazione dei prodotti o limitando la facoltà dell’assicuratore di rifiutare il cliente e stabilire i premi in funzione del rischio individuale.

6. Le assicurazioni sanitarie private favoriscono l’alta qualità dell’assistenza?

Nella maggioranza dei Paesi OCSE le assicurazioni sanitarie private hanno un impatto molto ridotto sulla qualità delle cure perché in genere non hanno compiuto sforzi significativi per influenzare il livello dei servizi che finanziano. Tale lacuna è dovuta a un insieme di fattori che vanno dalla mancanza di incentivi per gli assicuratori a livello normativo e finanziario, al desiderio di evitare di limitare la libertà di scelta dei singoli, oltre alla resistenza opposta dagli operatori sanitari contro l’introduzione di un nuovo tipo di ingerenza sulle decisioni volte a stabilire quali siano le cure più indicate da prestare.
Gli Stati Uniti sono l’unico Paese OCSE in cui alcune assicurazioni private, note come programmi di gestione sanitaria, sono state seriamente coinvolte nello sforzo di influenzare alcuni aspetti dei servizi medici. Anche se sembra che qualche risultato sia stato ottenuto, in genere si hanno segnali contrastanti circa l’impatto sulle qualità delle cure: questi programmi non paiono avere portato a un mutamento radicale delle procedure cliniche. L’inadeguatezza dei sistemi di valutazione e di controllo e il fatto che gli incentivi di tipo economico non tengano conto in maniera consistente dei tentativi realizzati da assicuratori o datori di lavoro per migliorare i servizi spiegano perché negli Stati Uniti il settore privato continui a contribuire solo in maniera limitata e non sistematica al miglioramento della qualità delle prestazioni sanitarie.

7. Le assicurazioni sanitarie hanno contribuito a ridurre i costi?

I responsabili a livello decisionale spesso considerano il settore privato una fonte di finanziamento alternativa o aggiuntiva per i servizi pubblici, specialmente quando i bilanci sono molto risicati. Tuttavia i sistemi sanitari dei Paesi OCSE continuano a essere finanzianti soprattutto con fondi pubblici, che in media rappresentano il 72% del totale della spesa medica, contro il 6,3% proveniente dalle assicurazioni private e il 19% pagato di tasca propria dai cittadini. Solo negli Stati Uniti il settore privato supera un terzo della spesa totale (35%), mentre la soglia del 10% viene oltrepassata solo da Paesi Bassi, Canada, Francia, Germania e Svizzera (figura 1).
Qualsiasi sia il ruolo svolto in seno a un dato sistema, le assicurazioni private hanno contribuito all’incremento della spesa sanitaria totale. I governi della maggior parte dei Paesi OCSE esercitano un controllo sulle attività e sui prezzi nel settore privato che è minore rispetto a quello esercitato sui programmi e sugli operatori pubblici. Gli assicuratori privati, soprattutto a livello individuale, tendono ad avere meno potere negoziale in relazione alla quantità e al prezzo delle cure. I Paesi che dispongono di più sistemi di copertura primaria, ivi compresi quelli che hanno un mercato privato di dimensioni importanti, tendono a essere caratterizzati dai più alti livelli di spesa sanitaria totale pro capite, come per esempio avviene negli Stati Uniti, in Svizzera, in Germania e in Francia.


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